I.

Berangkat dari : Ambon

(Tempat Kedudukan)
Ke : Waipirit
Pada tanggal : 20 September 2022
Kepala Bidang P2P

dr. Rosdiana Perau,M.Kes

NIP. 19690314 200012 2 002

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Seram Bagian Barat Berangkat dari : Dinas Kesehatan Seram Bagian Barat
Pada tanggal : 20 September 2022 Ke : PKM Piru
Pada tanggal : 22 September 2022
Sekretaris Dinas Kesehatan Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Maluku Tengah Kabupaten Maluku Tengah

Abdul Aziz, SKM Abdul Aziz, SKM

dr. URSULA SURIASTUSI dr. URSULA SURIASTUSI
NIP. 19671012 199703 2 003 NIP. 19671012 199703 2 003

III. Tiba di : PKM Piru Berangkat dari : PKM Piru

Pada tanggal : 22 September 2022 Ke : Ambon
Pada tanggal : 23 September 2022
Kepala Puskesmas Piru Kepala Puskesmas Piru

ILONA. L. SOPAMENA,SKM ILONA. L. SOPAMENA,SKM

NIP. 19771120 199203 2 008 NIP. 19771120 199203 2 008

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

NIP. NIP.

VI. Tiba kembali di : Ambon Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut di atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 23 September 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang se singkat-
singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Natasha Tehusalawany,SE.,M.Si Natasha Tehusalawany,SE.,M.Si

NIP. 19820627 201001 2 015 NIP. 19820627 201001 2 015
VIII. CATATAN LAIN-LAIN
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.