Berangkat dari : PKM

(tempat kedudukan)
Ke : Kab…
Pada tanggal : 13 0KTOBER 2022

KEPALA PUSKESMAS

Tiba di : KAB/KOTA...…. Berangkat dari : KAB/KOTA

Pada tanggal : 13 OKTOBER 2022 Ke : PKM….
Pada tanggal : 15 OKTOBER 2022

DIREKTUR RSUD DIREKTUR RSUD

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

Tiba di : PKM…. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 15 OKTOBER 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Alwia Assagaf, M.Kes dr. Alwia Assagaf, M.Kes

Nip. 19700907 200012 2 004 Nip. 19700907 200012 2 004

VI Catatan lain-lain :
VII PERHATIAN :
PPK yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
(angka 8 lamp. SE Menteri Keuangan tgl 30 April 1974 Nomor B-296/MK/14/1974)