LAMPIRAN IV

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 45/PMK

05/2007 TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN NEGARA,
PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari : Kantor Desa Sahang

Ke : Dinas PP dan KB
Pada Tanggal : 26 Februari 2024
Kepala : Desa Sahang

SLAMET

II. Tiba di : Dinas PP dan KB Berangkat dari : Dinas PP dan KB

Pada Tanggal : 26 Februari 2024 Ke : Kantor Desa Sahang
Pada Tanggal : 26 Februari 2024

……..…………………………. ……..………………………….

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepada : Pada Tanggal :
Kepala

(……..………………………….) (……..………………………….)
IV.Tiba di : Tiba di :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepada : Kepada :

(……..………………………….) (……..………………………….)
V. Tiba di : Kantor Desa Sahang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 26 Februari 2023 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Kepala : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang /pejabat lain yang di
tunjuk
KEPALA DESA SAHANG KEPALA DESA SAHANG

SLAMET SLAMET

VI. Catatan Lain – Lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan–peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kelapaannya.
 Nomor :
Lembar Ke :

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN NGEBEL
DESA SAHANG
Jalan Tirto Agung Nomer 39 A
SAHANG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. PEJABAT BERWENANG YANG MEMBERI : KEPALA DESA SAHANG

PERINTAH

2. NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAH : MARTINI

3. a. PANGKAT/GOLONGAN RUANG : -
b. JABATAN : Bendahara Desa

4. MAKSUD PERJALANAN : Pencairan Anggaran di Bank Jatim

5. ALAT ANGKUTAN YANG DIPERGUNAKAN : Angkutan Umum

6. a. TEMPAT BERANGKAT : Kantor Desa Sahang

b. TEMPAT TUJUAN : Bank Jatim Jenangan

7. a. LAMANYA PERJALANAN : 1 (Satu) Hari

b. TANGGAL BERANGKAT : 29 Januari 2024
c. TANGGAL HARUS KEMBALI : 29 Januari 2024

8. PEMBEBANAN ANGGARAN :
a. SKPD : Kantor Desa Sahang
b. KODE REKENING :

9. KETERANGAN LAIN-LAIN : -

Dikeluarkan di : SAHANG
Pada Tanggal : 29 Januari 2024

KEPALA DESA SAHANG

SLAMET
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : SPPD Tanggal 14 Desember 2023

2. Maksud Tujuan : Pencairan di Bank Jatim Jenangan

3. Waktu Pelaksanaan : 14 Desember 2023

4. Nama Petugas : MARTINI

5. Daerah Tujuan/Instansi Yang Dikunjungi : Bank Jatim Jenangan

6. Hadir Dalam Pertemuan :

7. Petunjuk/Arahan Yang Diberikan :

8. Masalah/Temuan :

9. Saran/Tindakan :

10. Lain Lain :

Sahang, 14 Desember 2023

Pelapor

MARTINI