Lembar ke :

Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SEKRETARIAT BADAN PENGAWAS PEMILU
KABUPATEN BONDOWOSO

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

IWAN,S.Pd
Perjalanan Dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan b. Anggota Panwaslu Kec. Sukosari
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

4. Maksud Perjalanan Koordinasi Netralitas ASN

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda 2

6. a. Tempat berangkat a. Panwaslu Kec.Sukosari

b. Tempat tujuan b. Desa Sukosari Lor

7. Lamanya perjalanan dinas 1 Hari

a. Tanggal berangkat a. 12 Desember 2022
b. Tanggal harus kembali b. 12 Desember 2022

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

- - -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. SEKRETARIAT BADAN PENGAWAS
PEMILIHAN UMUM KABUPATEN
BONDOWOSO
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan

Dikeluarkan di Bondowoso
Pada tanggal 12 Desember 2022

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN BONDOWOSO
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

SRI UTAMI,S.Sos.M.Si
Penata (III/d)
NIP. 19790608 200212 2 007
 I. Berangkat dari : Panwaslu Kec.sukosari
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Sukosari Lor

Pada tanggal : 12 Desember 2022

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN SUKOSARI
KEPALA SEKRETARIAT,

BUDIYANTO,S.Sos
NIP. 19750304 199903 1 006
II. Tiba di : Desa Sukosari Lor Berangkat dari : Desa Sukosari Lor
Pada tanggal : 12 Desember 2022 Ke : Panwaslu Kec.sukosari
Kepala : Pada tanggal : 12 Desember 2022
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala
VI. Tiba di : Panwaslu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Kec.Sukosari tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
(tempat kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
kedudukan) singkatnya.
Pada tanggal : 12 Desember 2022
Pejabat yang berwenang/
Pejabat lainnya yang ditunjuk

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN BONDOWOSO
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

SRI UTAMI,S.Sos.M.Si
Penata (III/d)
NIP. 19790608 200212 2 007