SPPD No.

: 090/ /2022
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Sukoharjo
Pada tanggal : 12 Mei 2022
Ke : Surakarta
Analis Hukum Ahli Muda
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

PIZZA SAMUDERA, SH, MH

Penata Tingkat I
NIP. 19830714 201001 1 030
II. Tiba di : Surakarta Berangkat dari : Surakarta
Pada tanggal : 12 Mei 2022 Ke : Sukoharjo
Pada tanggal : 12 Mei 2022

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : …………………….. Berangkat dari : ……………………….

Pada tanggal : …………………….. Ke : ……………………….
Kepala Pada Tanggal : ……………………….
Kepala
V. Tiba kembali di : Sukoharjo
Pada tanggal : 12 Mei 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di
atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
a.n. SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN PEMERINTAHAN DAN
KESEJAHTERAAN RAKYAT
Ub.
KEPALA BAGIAN HUKUM,

RETNO WIDIYANTI B, SH
Penata Tingkat I
NIP. 19790801 200501 2 010

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.
 KEPALA BAGIAN UMUM
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

FERIYANTI SUMINTO, SE, M.Si

Pembina
NIP. 19680225 199312 2 002