ISIAN

TAHUN ANGGARAN : 2017

MAK : 5030.002.001.011.521211/K

Pengadaan upah tenaga borong untuk pengamanan fisik aset tanah berupa pekerjaan
pemasangan patok batas aset berupa patok bantu/patok sementara sebanyak 570 buah
PEKERJAAN : di Kec. Karangdowo dan Kec. Cawas, Kab. Klaten pada PPK Pengelolaan Aset
Bendungan Satker Balai Besar Wilayah Sungai Bengawan Solo Tahun Anggaran
2017

NILAI PEKERJAAN : Rp. 28.000.000

TERBILANG : Dua Puluh Delapan Juta Rupiah
LAMA PEKERJAAN : 20 (Dua Puluh) Hari
TANGGAL : 6 Januari 2017 s/d 20 Januari 2017
PENYELESAIAN : 20 Januari 2017
WILAYAH KERJA : Klaten

NAMA : Samuel Singkir Napoh

P. PH : Samuel Singkir Napoh
JABATAN HOR : Penyedia Jasa Tenaga Kerja
JABATAN TTD :

NAMA PERUSAHAAN : Samuel Singkir Napoh

ALAMAT : Jl. Basuki Rahmad No.66 Jajar Laweyan Surakarta
KODE POS :

AKTA NOTARIS :

KANTOR : SURAKARTA
KANTOR KECIL : Surakarta,

ATAS NAMA REK : Samuel Singkir Napoh

BANK : PT. BNI Kantor Cabang Utama Slamet Riyadi Solo
REF BANK : 0027978332
NPWP : 87.287.471.4-526.000

FAKTUR : 001/FAKTUR-UB/I/2017

KUITANSI : 001/KUIT/PPK-PASBEND/I/2017
No Uraian Kegiatan Nomor

0 Permintaan Pengadaan Barang/Jasa 001/Per.Png/PPK-PASBEND/I/2017

1 Pesanan Barang 001/SPB-LS/PPK-PASBEND/I/2017

2 Pakta Integritas

Berita Acara Hasil Evaluasi,

3 Pengajuan
Klarifikasi Penawaran Harga 002/PenHrg-UB/I/2017
dan Negosiasi Penawaran Harga

4 002/BAHEKN/PPK-PASBEND/I/2017

Penetapan Penyedia Barang dengan

5 Penunjukan Langsung 002/PPyBPL/PPK-PASBEND/I/2017

6 Surat Perintah Kerja 001/SPB-LS/PPK-PASBEND/I/2017

Berita Acara Pemeriksaan Hasil

7 002/BAPHP/PPK-PASBEND/II/2017
Pekerjaan

Berita Acara Serah Terima Hasil

8 001/FAKTUR-UB/I/2017
Pekerjaan

9 Berita Acara Pembayaran 001/KUIT/PPK-PASBEND/I/2017

 570 50000
570 147000
90 247000

14.25
22.8
6 150000
250000
28.8
 Tanggal Hari Tanggal Bulan Tahun

6 Januari 2017

6 Januari 2017

11 Januari 2017

6 Januari 2017

13 Januari 2017 JUM'AT TIGA BELAS JANUARI DUA RIBU TUJUH BELAS

13 Januari 2017

6 Januari 2017

14 Februari 2017
SELASA EMPAT BELAS FEBRUARI DUA RIBU TUJUH BELAS

20 Januari 2017
RABU LIMA BELAS FEBRUARI DUA RIBU TUJUH BELAS

20 Januari 2017 RABU LIMA BELAS FEBRUARI DUA RIBU TUJUH BELAS
 28,500,000.00 28,500,000.00 BANTU SINGKIR
83,790,000.00
22,230,000.00 106,020,000.00 BETON+PPL SUKIYO
134,520,000.00

85500000
22500000
108000000
Nomor : 001/Per.Png/PPK-PASBEND/I/2017 Sukoharjo, 6 Januari 2017
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth :
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
PPK Pengelolaan Aset Bendungan
Satker Balai Besar Wilayah Sungai Bengawan Solo
di SUKOHARJO

Perihal : Permintaan Pengadaan Barang/Jasa

Dalam rangka memenuhi kebutuhan Satker Balai Besar Wilayah Sungai Bengawan Solo berupa :
Pengadaan upah tenaga borong untuk pengamanan fisik aset tanah berupa pekerjaan
pemasangan patok batas aset berupa patok bantu/patok sementara sebanyak 570 buah di
Kec. Karangdowo dan Kec. Cawas, Kab. Klaten pada PPK Pengelolaan Aset Bendungan Satker
Balai Besar Wilayah Sungai Bengawan Solo Tahun Anggaran 2017
pada lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, agar saudara mengadakan
pengadaan barang/jasa sebagaimana berikut :

TERLAMPIR

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

PPK Pengelolaan Aset Bendungan
Satker Balai Besar Wilayah Sungai
Bengawan Solo

Mariska Dewi Anggraeni, SE

NIP. 19810614 200912 2 004
 LAMPIRAN PERMINTAAN PENGADAAN BARANG/JASA

No : 001/Per.Png/PPK-PASBEND/I/2017
Tgl : 6 Januari 2017

No Uraian Vol Satuan

Pengadaan upah tenaga borong untuk pengamanan fisik aset tanah berupa pekerjaan pemasangan patok
batas aset berupa patok bantu/patok sementara sebanyak 570 buah di Kec. Karangdowo dan Kec. Cawas,
1 Kab. Klaten pada PPK Pengelolaan Aset Bendungan Satker Balai Besar Wilayah Sungai Bengawan Solo 1 Keg
Tahun Anggaran 2017

PPK Pengelolaan Aset Bendungan

Satker Balai Besar
Wilayah Sungai Bengawan Solo

Devi Liestiasari, ST, MT

NIP.19850804 200912 2 001
Nomor : 001/SPB-LS/PPK-PASBEND/I/2017 Sukoharjo, 6 Januari 2017
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth :
Samuel Singkir Napoh
Jl. Basuki Rahmad No.66 Jajar Laweyan Surakarta
di SURAKARTA

Perihal : Pesanan Jasa Upah Tenaga Borong

Bersama ini kami sampaikan bahwa kami memerlukan :

Pengadaan upah tenaga borong untuk pengamanan fisik aset tanah berupa pekerjaan
pemasangan patok batas aset berupa patok bantu/patok sementara sebanyak 570 buah di
Kec. Karangdowo dan Kec. Cawas, Kab. Klaten pada PPK Pengelolaan Aset Bendungan Satker
Balai Besar Wilayah Sungai Bengawan Solo Tahun Anggaran 2017
untuk itu kami mohon untuk dapat dipenuhi pesanan tersebut sebagai berikut :

TERLAMPIR

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

PPK Pengelolaan Aset Bendungan
Satker Balai Besar Wilayah Sungai
Bengawan Solo

Mariska Dewi Anggraeni, SE

NIP. 19810614 200912 2 004
 LAMPIRAN PESANAN UPAH TENAGA BORONG

No : 001/SPB-LS/PPK-PASBEND/I/2017
Tgl : 6 Januari 2017

Harga Satuan Jumlah Harga

No Uraian Vol Sat
Rp. Rp.
Pengadaan upah tenaga borong untuk
pengamanan fisik aset tanah berupa
pekerjaan pemasangan patok batas aset
berupa patok bantu/patok sementara
1 sebanyak 570 buah di Kec. Karangdowo 1 Keg 28,000,000 28,000,000
dan Kec. Cawas, Kab. Klaten pada PPK
Pengelolaan Aset Bendungan Satker Balai
Besar Wilayah Sungai Bengawan Solo
Tahun Anggaran 2017

JUMLAH 28,000,000
PPN 10 %
PEMBULATAN 28,000,000
JUMLAH AKHIR 28,000,000
Dua Puluh Delapan Juta Rupiah

Penyedia Barang/Jasa
0
0
0

Samuel Singkir Napoh

 FAKTUR

No : 001/FAKTUR-UB/I/2017
Tgl : 20 Januari 2017

Kepada Yth.
PPK Pengelolaan Aset Bendungan
Satker Balai Besar Wilayah Sungai Bengawan Solo
di
SUKOHARJO

Harga Satuan Jumlah Harga

No Uraian Vol Sat
Rp. Rp.

Pengadaan upah tenaga borong untuk

pengamanan fisik aset tanah berupa
pekerjaan pemasangan patok batas aset
berupa patok bantu/patok sementara
1 sebanyak 570 buah di Kec. Karangdowo dan 1 Keg 28,000,000 28,000,000
Kec. Cawas, Kab. Klaten pada PPK
Pengelolaan Aset Bendungan Satker Balai
Besar Wilayah Sungai Bengawan Solo Tahun
Anggaran 2017

JUMLAH 28,000,000
PPN 10 % -
PEMBULATAN 28,000,000
JUMLAH AKHIR 28,000,000
Dua Puluh Delapan Juta Rupiah

Penyedia Barang/Jasa
0 0
0 0
0 0

Samuel Singkir Napoh

Panitia Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa

1. Soehartanto Ketua ………………………………

NIP.19600212 200604 1 003

2. Sriyono, SE Anggota 1 ……………………………….

NIP. 19840921 200912 2 001

3. Supi Aspani Paryanto Anggota 2 ……………………………….

NIP.19800828 200911 1 001
 KUITANSI
Tahun Anggaran : 2017
No. Bukti : 001/KUIT/PPK-PASBEND/I/2017
MAK : 5030.002.001.011.521211/K

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Pengelolaan Aset
Bendungan Satuan Kerja Balai Besar Wilayah Sungai Bengawan Solo

Jumlah Uang : Rp. 28.000.000

Terbilang : Dua Puluh Delapan Juta Rupiah

Untuk Pembayaran : Pengadaan upah tenaga borong untuk pengamanan fisik aset tanah
berupa pekerjaan pemasangan patok batas aset berupa patok bantu/patok
sementara sebanyak 570 buah di Kec. Karangdowo dan Kec. Cawas, Kab.
Klaten pada PPK Pengelolaan Aset Bendungan Satker Balai Besar Wilayah
Sungai Bengawan Solo Tahun Anggaran 2017

Sesuai dengan :
No. SPB : 001/SPB-LS/PPK-PASBEND/I/2017
Tanggal : 6 Januari 2017
No. FAKTUR : 001/FAKTUR-UB/I/2017
Tanggal : 20 Januari 2017
NO. KUITANSI : 001/KUIT/PPK-PASBEND/I/2017
Tanggal : 20 Januari 2017

Rekening : PT. BNI Kantor Cabang Utama Slamet Riyadi Solo

Nomor : 0027978332

NPWP : 87.287.471.4-526.000

Setuju Dibayar Sukoharjo, 20 Januari 2017

An. Kuasa Pengguna Anggaran Penyedia Barang/Jasa
PPK Pengelolaan Aset Bendungan 0
Satker BBWS Bengawan Solo 0
0

Devi Liestiasari, ST, MT Samuel Singkir Napoh

NIP.19850804 200912 2 001
 RINGKASAN KONTRAK

1 . Nomor dan Tanggal DIPA : 033.06.01.633872/2017, Tanggal 10 Januari 2017

2 . Kode. Keg/Sub. Keg/Akun : 5030.002.001.011.521211/K

3 . Nomor SPK : 001/SPB-LS/PPK-PASBEND/I/2017

Tanggal SPK : 6 Januari 2017

4 . Nama Penyedia Barang/Jasa : Samuel Singkir Napoh

5 . Alamat Penyedia Barang/Jasa : Jl. Basuki Rahmad No.66 Jajar Laweyan Surakarta

6 . Nilai SPK : Rp. 28.000.000

Terbilang : Dua Puluh Delapan Juta Rupiah

7 . Uraian Pekerjaan : Pengadaan upah tenaga borong untuk pengamanan

fisik aset tanah berupa pekerjaan pemasangan patok
batas aset berupa patok bantu/patok sementara
sebanyak 570 buah di Kec. Karangdowo dan Kec.
Cawas, Kab. Klaten pada PPK Pengelolaan Aset
Bendungan Satker Balai Besar Wilayah Sungai
Bengawan Solo Tahun Anggaran 2017

8 . Cara Pembayaran : Langsung/ Sekaligus

9 . Bank : PT. BNI Kantor Cabang Utama Slamet Riyadi Solo

No. Rek : 0027978332

10 . Jangka waktu pelaksanaan : 20 (Dua Puluh) Hari

6 Januari 2017 s/d 20 Januari 2017

11 . Tanggal penyelesaian pekerjaan : 20 Januari 2017

12 . Jangka waktu pemeliharaan :-

13 . Ketentuan Sanksi : Apabila terjadi keterlambatan dikenakan denda 1/1000 (satu

per seribu) dari nilai kontrak setiap hari kalender
keterlambatan.

Sukoharjo,
PPK Pengelolaan Aset Bendungan
Satker Balai Besar
Wilayah Sungai Bengawan Solo

Devi Liestiasari, ST, MT

NIP.19850804 200912 2 001
KEMENTRIAN : PEKERJAAN UMUM SURAT PERNYATAAN
UNIT DAN PERUMAHAN RAKYAT UNTUK SPP/SPM
ORGANISASI : DITJEN SUMBER DAYA AIR LANGSUNG
SATKER : BALAI BESAR WILAYAH KODE SATKER : 633872
SUNGAI BENGAWAN SOLO

Sehubungan dengan SPP/SPM LS yang diajukan :

1 . Kepala KPPN di Surakarta.
2 . Tanggal :
3 . Sebesar : Rp. 28.000.000
Terbilang : Dua Puluh Delapan Juta Rupiah
4 . Untuk Pembayaran : Pengadaan upah tenaga borong untuk pengamanan fisik aset
tanah berupa pekerjaan pemasangan patok batas aset berupa
patok bantu/patok sementara sebanyak 570 buah di Kec.
Karangdowo dan Kec. Cawas, Kab. Klaten pada PPK Pengelolaan
Aset Bendungan Satker Balai Besar Wilayah Sungai Bengawan
Solo Tahun Anggaran 2017

5 . Kepada : Samuel Singkir Napoh

Alamat : Jl. Basuki Rahmad No.66 Jajar Laweyan Surakarta
6 . Berdasarkan :
SPK no : 001/SPB-LS/PPK-PASBEND/I/2017
Tanggal : 6 Januari 2017
FAKTUR no : 001/FAKTUR-UB/I/2017
Tanggal : 20 Januari 2017
KUITANSI no : 001/KUIT/PPK-PASBEND/I/2017
Tanggal : 20 Januari 2017
Dengan ini kami menyatakan bahwa penunjukan pelaksanaan pekerjaan tersebut telah dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan dalam Peraturan Presiden Nomor 4 tahun 2015 tentang Perubahan Keempat Peraturan
Presiden Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa dengan cara :
1 . Pemilihan Langsung
2 . Penunjukkan Langsung
3 . Pengadaan Langsung

Demikian Surat Pernyataan ini untuk melengkapi SPP/SPM Pembayaran Langsung untuk Satker kami.

Sukoharjo,
PPK Pengelolaan Aset Bendungan
Satker Balai Besar
Wilayah Sungai Bengawan Solo

Devi Liestiasari, ST, MT

NIP.19850804 200912 2 001
 HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Pekerjaan : Pengadaan upah tenaga borong untuk pengamanan fisik aset tanah berupa pekerjaan pemasangan
patok batas aset berupa patok bantu/patok sementara sebanyak 570 buah di Kec. Karangdowo dan
Kec. Cawas, Kab. Klaten pada PPK Pengelolaan Aset Bendungan Satker Balai Besar Wilayah Sungai
Bengawan Solo Tahun Anggaran 2017
Tahun Anggaran : 2017
PPK : Pengelolaan Aset Bendungan

Harga Satuan Jumlah Harga

No Uraian Satuan Jumlah
Rp. Rp.

Pengadaan upah tenaga borong untuk

pengamanan fisik aset tanah berupa
pekerjaan pemasangan patok batas aset
berupa patok bantu/patok sementara
1 sebanyak 570 buah di Kec. Karangdowo BH 570 50,000 28,500,000
dan Kec. Cawas, Kab. Klaten pada PPK
Pengelolaan Aset Bendungan Satker
Balai Besar Wilayah Sungai Bengawan
Solo Tahun Anggaran 2017

JUMLAH 28,500,000
DIBULATKAN 28,500,000
Dua puluh delapan juta lima ratus ribu rupiah

Sukoharjo, Februari 2017

Menetapkan dan Mengesahkan
PPK Pengelolaan Aset Bendungan
Satker Balai Besar Wilayah Sungai
Bengawan Solo

Devi Liestiasari, ST, MT

NIP.19850804 200912 2 001
 ANALISA PEMASANGAN PATOK BATAS ASET (PATOK SEMENTARA/BANTU)

BIAYA
JUMLAH
NO URAIAN SATUAN VOL SATUAN
Rp. Rp.

1 Pengadaan Patok Sementara BH 1.000 4,500.00 4,500.00

2 Pengukuran dan Penentuan titik lokasi

Tukang ukur OH 0.496 67,500.00 33,480.00
Pekerja OH 0.040 52,000.00 2,080.00
35,560.00
3 Pengangkutan ke titik lokasi
Pekerja OH 0.030 52,000.00 1,560.00
1,560.00

4 Kepala tukang OH 0.022 70,000.00 1,540.00

1,540.00

4 Mandor OH 0.014 72,500.00 1,015.00

5 Mobilisasi dari tempat penyimpanan ke

LS 1.000 1,500.00 1,500.00
lokasi pemasangan

Biaya Pemasangan Per Patok Batas Aset 45,675.00

Keuntungan+overhead 10% 4,568
Jumlah 50,243
dibulatkan 50,000
Lima puluh ribu rupiah

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa PPK Pengelolaan Aset Bendungan

PPK Pengelolaan Aset Bendungan Satker Balai Besar Wilayah Sungai
Satker Balai Besar Wilayah Sungai Bengawan Solo
Bengawan Solo

Mariska Dewi Anggraini, SE Devi Liestiasari, ST, MT

NIP.19810614 200912 2 004 NIP.19850804 200912 2 001
DOKUMENTASI KEGIATAN PEMASANGAN PATOK BATAS ASET
WILAYAH K KABUPATEN KLATEN
RINCIAN
JUMLAH PATOK
JUMLAH PPAPAN LARANGAN
ANGGARAN KEGIATAN