SPJ Mamin Sosialisasi

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

Jl. Jawa No. 26 Telp. (0331) 322870
Jember - 68121
Jember, 31 Agustus 2017
Kepada
Yth. Sdr. : Bendahara Pengeluaran
Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Jember
Di -
JEMBER
Bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa sehubungan telah selesainya

kegiatan dan proses administrasi pengadaan Belanja Makanan dan Minuman dalam
rangka Pelaksanaan Sosialisasi Pemutakhiran Data Indeks Desa Membangun (IDM)
Kegiatan Penguatan Kelembagaan Desa menuju Desa Maju dan Mandiri Dispemasdes
Kabupaten Jember Tahun 2017. dengan anggaran sebesar Rp. 26.000.000.- yang
pembayarannya melalui rekening nomor 2.07.2.07.01.24.01 5.2.2.11.04.
Sehubungan hal tersebut diatas, diminta kepada Saudara untuk segera
memproses pembayarannya sesuai dengan tata cara dan peraturan perundangan yang
berlaku.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerja-samanya disampaikan
terima kasih.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bidang Pemerintahan Desa
Dispemasdes Kabupaten Jember
Ir. MOKH. NAJIB

Penata Tk. I
NIP. 19660626 199710 1 001
Jl. Jawa No. 26 Telp. (0331) 322870
Jember - 68121
TAHAPAN PENGADAAN LANGSUNG

PEKERJAAN : Belanja Makanan dan Minuman
KEGIATAN : Penguatan Kelembagaan Desa menuju Desa Maju dan Mandiri
INSTANSI : Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Jember
PAGU ANGGARAN : Rp. 26.000.000.-
TAHUN ANGGARAN : 2017
NO TAHAPAN TANGGAL KETERANGAN
1 2 3 4
1 NOTA DINAS pemberitahuan
a. Nota Dinas PPTK ke PPK 21 Agustus 2017 Nomor : 027 / / PPTK / 321 / 2017
Spesifikasi Teknis 21 Agustus 2017 Nomor : 027 / / PPK / 321 / 2017
Surat Tugas 22 Agustus 2017 Nomor : 027 / / PPTK / 321 / 2017
Penyusunan Survei
Penyusunan HPS
b. Nota Dinas PPK kepada
22 Agustus 2017 Nomor : 027 / / PPK / 321 / 2017
Pejabat Pengadaan
2 Undangan Pengadaan Langsung 23 Agustus 2017 Nomor : 027 / / PPBJ / 321 / 2017
3 Pemasukan Penawaran 24 Agustus 2017 Nomor : 027 / / PPBJ / 321 / 2017
4 Evaluasi Harga 24 Agustus 2017 Nomor : 027 / / PPBJ / 321 / 2017
5 Klarifikasi dan Negosiasi 25 Agustus 2017 Nomor : 027 / / PPBJ / 321 / 2017
6 BAP Hasil Pengadaan Langsung 25 Agustus 2017 Nomor : 027 / / PPBJ / 321 / 2017
Nota Dinas Penyampaian BAP
7 28 Agustus 2017 Nomor : 027 / / PPBJ / 321 / 2017
Proses Pengadaan Langsung
8 Penunjukan Langsung 28 Agustus 2017 Nomor : 027 / / PPK / 321 / 2017
9 Surat Perintah Kerja 29 Agustus 2017 Nomor : 027 / / PPK / 321 / 2017
10 Undangan PPHP 30 Agustus 2017 Nomor : 027 / / PPK / 321 / 2017
11 BAP Penerimaan Hasil Pekerjaan 31 Agustus 2017 Nomor : 027 / / PPHP / 321 / 2017
12 BAP Penyelesaian Hasil Pekerjaan 31 Agustus 2017 Nomor : 027 / / PPHP / 321 / 2017
Jl. Jawa No. 26 Telp. (0331) 322870
Jember - 68121
NOTA - DINAS
Kepada : Yth. Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen Dispemasdes Kabupaten Jember

Dari : PPTK Bidang Pemberdayaan Kelembagaan dan Pelatihan
Tanggal : 21 Agustus 2017
Nomor : 027 / / PPTK / 321 / 2017
Sifat : Segera
Lampiran : -
Perihal : Belanja Makanan dan Minuman
Bersama ini diberitahukan dengan hormat, bahwa dalam DPA OPD Dispemasdes Kabupaten
Jember Tahun Anggaran 2017 Nomor : 23/DPA-OPD/2017 tanggal 31 Januari 2017 pada Program :
Program Pengembangan menuju Desa Maju dan Mandiri (P2MD2) Kode Rekening : 2.07.2.07.01.24
Kegiatan : Penguatan Kelembagaan Desa menuju Desa Maju dan Mandiri, Kode Rekening :
2.07.2.07.01.24.01 rincian objek Belanja Makanan dan Minuman, Kode Rekening : 5. 2. 2. 11. 04
Terdapat Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Dalam Rangka Pelaksanaan Sosialisasi
Pemutakhiran Data Indeks Desa Membangun (IDM) Kabupaten Jember Tahun 2017 pagu anggaran
Rp. 26.000.000,-.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, diharap Saudara segera melaksanakan proses untuk
pekerjaan dimaksud. Rincian barang sebagai berikut :
HARGA JUMLAH
NO HARI/TGL JENIS BARANG VOLUME
SATUAN HARGA
1. Makan Siang 400 Kotak Rp 30.000 Rp 12.000.000
Kamis,
31 Agustus 2017
Snack 800 kotak Rp 17.500 Rp 14.000.000
Jumlah Total Rp. 26.000.000.-
Demikian atas kerjasama yang baik disampaikan terima kasih.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ir. MOKH. NAJIB

Penata Tk. I
NIP. 19660626 199710 1 001
Jl. Jawa No. 26 Telp. (0331) 322870
Jember - 68121
SURAT TUGAS
Nomor : 027 / / PPK / 321 / 2017
Yang bertandatangan dibawah ini, Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pemberdayaan

Masyarakat dan Desa Kabupaten Jember;
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Ir. MOKH. NAJIB
NIP : 19660626 199710 1 001
Jabatan : PPTK Bidang Pemerintahan Desa
Untuk : Survey Harga Belanja Makanan dan Minuman Pelaksanaan

Kegiatan Penguatan Kelembagaan Desa menuju Desa Maju dan Mandiri
spesifikasi barang terlampir
di : Kabupaten Jember
Demikian Surat Tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Dibuat di : Jember
Pada tanggal : 21 Agustus 2017
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
JOKO PURWANTO, SP
P e n a t a Tk I
NIP. 19600603 198603 1 016
Jl. Jawa No. 26 Telp. (0331) 322870
Jember - 68121
SPESIFIKASI TEKNIS
UNTUK PEKERJAAN : Belanja Makanan dan Minuman

Dalam Rangka Kegiatan Sosialisasi Pemutakhiran Data Indeks Desa
Membangun (IDM)
NO. JENIS BARANG/JASA SPESIFIKASI

1 2 3
1. Makanan dan Minuman Nasi putih, Capjay,
Rendang Sapi, Tonghun
koloke, Krupuk udang
Buah, Air mineral
2. Snack - Pastel Kerang, Sosis Solo, Pie Buah , Ladrang
- Sus fla, lumpur, risoles, kacang bawang
- Kopi dan The
- Air Mineral
Dibuat di : Jember

JOKO PURWANTO, SP
P e n a t a Tk I
NIP. 19600603 198603 1 016
Jl. Jawa No. 26 Telp. (0331) 322870
Jember - 68121
BERITA ACARA SURVEY HARGA

Nomor : 027 / / PPTK / 321 / 2017
Berdasarkan Surat Tugas dari Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pemberdayaan Masyarakat
dan Desa Kabupaten Jember nomor : 027 / / PPK / 321 / 2017 tanggal 21 Agustus 2017 pada hari ini
Selasa 22 Pebruari 2017, telah dilakukan survey harga untuk pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman
kegiatan Penguatan Kelembagaan Desa menuju Desa Maju dan Mandiri sesuai dengan spesifikasi yang
telah ditetapkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen.
Survey harga dilakukan di Kabupaten Jember, dan dilakukan oleh:
Nama : Ir. MOKH. NAJIB
NIP : 19660626 199710 1 001
Jabatan : PPTK Bidang Pemerintahan Desa
Dari Survey Harga diperoleh referensi harga dari :
1. Nama : TITIK SETYOWATI
Nama Perusahaan : CV. SAMAWA
Jabatan : Direktur
Harga : Rp.26.000.000.-
2. Nama :
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Harga : Rp.25.200.000.-
Demikian Berita Acara Survey Harga ini dibuat dengan sesungguhnya.
1. CV. SAMAWA Surveyor / PPTK
TITIK SETYOWATI Ir. MOKH. NAJIB

Penata Tk. I
NIP. 19660626 199710 1 001
2. CV.
..............................
LAMPIRAN BERITA ACARA SURVEY HARGA
Daftar Kualitas dan Harga dari CV. SAMAWA
JUMLAH HARGA
NO JENIS BARANG VOLUME HARGA SATUAN
(Rp.)
1 2 3 4 5
1 Makananan dan Minuman 400 Kotak 30.000,- Rp. 12.000.000,-
2 Snack 800 Kotak 17.500,- Rp. 14.000.000,-
JUMLAH Rp. 26.000.000,-

CV. SAMAWA
TITIK SETYOWATI
LAMPIRAN BERITA ACARA SURVEY HARGA
Daftar Kualitas dan Harga dari CV. BERKAH MANDIRI
JUMLAH HARGA
NO JENIS BARANG VOLUME HARGA SATUAN
(Rp.)
1 2 3 4 5
1 Makananan dan Minuman 400 Kotak 30.000,- Rp. 12.000.000,-
2 Snack 800 Kotak 18.000,- Rp. 14.400.000,-
JUMLAH Rp. 26.400.000,-

CV. BERKAH MANDIRI
SUSILO UTOMO
Jl. Jawa No. 26 Telp. (0331) 322870
Jember - 68121
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
UNTUK PEKERJAAN : Belanja Makanan dan Minuman

Kegiatan Sosialisasi Pemutakhiran Data Indeks Desa Membangun (IDM)
JENIS ESTIMASI
NO VOL SATUAN JUMLAH HARGA KETERANGAN
BARANG / JASA HARGA
1 2 3 4 5 6 7
Makanan dan Estimasi harga
1 Rp. 30.000,- 400 Kotak Rp. 12.000.000,- sudah termasuk
Minuman
pajak dan
keuntungan
2 Snack Rp. 17.500,- 800 Kotak Rp. 14.000.00,-
penyedia barang /
jasa
Jumlah Seluruhnya Rp. 26.000.000,-
Dibuat di : Jember

JOKO PURWANTO, SP
P e n a t a Tk I
NIP. 19600603 198603 1 016
Jl. Jawa No. 26 Telp. (0331) 322870
Jember - 68121
NOTA - DINAS
Kepada : Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan Barang / Jasa Dinas Pemberdayaan

Masyarakat dan Desa Kabupaten Jember
Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Dispemasdes Kabupaten Jember
Tanggal : 27 Pebruari 2017
Nomor : 027 / / PPK / 321 / 2017
Sifat : Segera
Lampiran : -
Perihal : Penunjukan Rekanan Pengadaan Belanja Makanan dan Minuman
Kegiatan Penguatan Kelembagaan Desa menuju Desa Maju dan Mandiri
Berdasarkan SK Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten

Jember Nomor : 027 / 208 / 321 / 2017 Tanggal 05 Januari 2017, Tentang Pejabat
Pengadaan Barang dan Jasa Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten
Jember, bersama ini diberitahukan dengan hormat bahwa dalam DPA OPD Dinas
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2017 Nomor :
23 / DPA OPD / 2017 tanggal 31 Januari 2017 pada Program Peningkatan Keberdayaan
Masyarakat Pedesaan, Kode Rekening
2.07.2.07.01.24.01 Terdapat Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Kode
Rekening : 5.2.2.11.04 Untuk Keperluan Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Jember dengan nilai anggaran Rp. 26.000.000,-
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, diharap Saudara segera melaksanakan
proses beserta administrasi untuk pekerjaan dimaksud. Sebagai kelengkapan, terlampir:
1. Harga Perkiraan Sendiri ( HPS );
2. Spesifikasi Teknis Barang / Jasa ;
Demikian atas kerjasama yang baik disampaikan terima kasih.

JOKO PURWANTO, SP
P e n a t a Tk I
NIP. 19600603 198603 1 016
Jl. Jawa No. 26 Telp. (0331) 322870
Jember - 68121

Nomor : 027 / / PPBJ / 321 / 2017 Kepada :
SIfat : Penting Yth. Sdr. Direktur CV. SAMAWA
Lampiran : - Jl. Airlangga IX No. 10
Perihal : Undangan Mengikuti Pengadaan Langsung Rambipuji, Jember
di-
JEMBER
Berdasarkan Dokumen Perubahan Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat

Daerah (DPA-OPD) Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Jember Nomor :
23 / DPA OPD / 2017 tanggal 31 Januari 2017 pada Program Pengembangan Desa Maju
dan Mandiri, Kode Rekening : 2.07.2.07.01.24, Kegiatan Penguatan Kelembagaan Desa
menuju Desa Maju dan Mandiri Kode Rekening : 2.07.2.07.01.24.01 terdapat anggaran
Belanja Makanan dan Minuman Sosialisasi, kode rekening : 5.2.2.11.04 dengan nilai
HPS : Rp. 26.000.000,-
Sehubungan dengan rencana pengadaan barang untuk kegiatan sebagaimana
tersebut diatas, maka bersama ini dimohon dengan hormat kepada Saudara untuk
mengajukan penawaran harga barang sebagaimana rincian sebagai berikut :
NO JENIS BARANG SPESIFIKASI BARANG VOLUME SATUAN

1 2 3 4 5
1. Nasi putih, Capjay,
Rendang Sapi, Tonghun
400 Kotak
koloke, Krupuk udang
Buah, Air mineral
2. - Pastel Kerang, Sosis Solo, Pie
Buah , Ladrang
- Sus fla, lumpur, risoles, kacang
800 Kotak
bawang
- Kopi dan Teh
- Air Mineral
Surat penawaran dikirimkan dengan jadwal sebagai berikut :

a. Pemasukan Penawaran : Rabu, 23 Agustus 2017 Jam : 08.00 WIB
b. Evaluasi Harga : Kamis, 24 Agustus 2017 Jam : 08.00 WIB
c. Klarifikasi dan Negosiasi : Kamis, 24 Agustus 2017 Jam : 10.00 WIB
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya yang baik

disampaikan terima kasih.
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

Drs. INDRO WAHJONO, M.Si

Pembina
NIP. 19650525 199302 1 001
Nomor : 81 / CV.S DIR / VIII / 2017 Kepada
Perihal : Surat Penawaran Yth. Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Di
JEMBER
Yang bertandatangan dibawah ini, kami :

Nama : TITIK SETYOWATI
Perusahaan : CV. SAMAWA
Alamat : Jl. Airlangga IX No. 10 Rambipuji, Jember
NPWP : 07.898.444.0-626.000
Mencukupi dan menindaklanjuti surat Saudara tanggal 23 Agustus 2017 nomor :

027 / / PPBJ / 321 / 2017 perihal Undangan mengikuti pengadaan langsung, maka bersama ini
kami mengajukan penawaran harga barang dimaksud sebagai berikut :
HARGA
NO. JENIS BARANG / JASA VOLUME JUMLAH HARGA
SATUAN
1 2 3 4 5
1. Makanan dan Minuman 400 Kotak Rp. 30.000,- Rp. 12.000.000,-
2. Snack 800 Kotak Rp. 17.500,- Rp. 14.000.000,-
Jumlah Seluruhnya Rp. 26.000.000,-

Terbilang : Dua puluh enam juta rupiah
Demikian surat penawaran ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik disampaikan
terima kasih.
CV. SAMAWA
TITIK SETYOWATI
Direktur
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
HARI / VOLUM HARGA JUMLAH

NO JENIS BARANG
TANGGAL E SATUAN HARGA
1 2 3 4 5 6
Nasi putih, Capjay, Mie
Goreng, Rensang Sapi, 400
1. Rp. 30.000,- Rp. 12.000.000,-
Udang krispi, Krupuk udang, Kotak
Es Buah, Air mineral
Pagi : Pastel Kerang, Sosis
Solo, Pie Buah, Ladrang
Kopi dan Teh 800
2. Rp. 17.500,- Rp. 14.000.000,-
Sore : Mandarin,Pastel,Sosis Kotak
solo, sus kering
Kopi dan Teh
JUMLAH SELURUHNYA Rp. 26.000.000,-
TERBILANG : Dua puluh enam juta rupiah

CV. SAMAWA
TITIK SETYOWATI
Direktur
Jl. Jawa No. 26 Telp. (0331) 322870
Jember - 68121
PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA BERITA ACARA PEMASUKAN DAN

DISPEMASDES KABUPATEN JEMBER PEMBUKAAN PENAWARAN
Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Nomor : 027 / / PPBJ / 321 / 2017
Kegiatan : Penguatan Kelembagaan Desa Tanggal : 24 Agustus 2017
menuju Desa Maju dan Mandiri Lampiran : 1 (satu) Berkas
Lokasi : Dinas Pemberdayaan Masyarakat
dan Desa Kabupaten Jember
Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh empat bulan Agustus Tahun Dua ribu tujuh
belas, dimulai jam 08.00 WIB, bertempat di Ruang Rapat Dispemasdes Kabupaten Jember, yang
bertandatangan dibawah ini ; Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Dispemasdes Kabupaten Jember
telah melakukan Pemasukan dan Pembukaan penawaran untuk Pekerjaan:
Belanja Makanan dan Minuman Sosialisasi Pelaksanaan Kegiatan Penguatan Kelembagaan Desa menuju
Desa Maju dan Mandiri Lokasi : Dispemasdes Kab. Jember
Dengan hasil sebagai berikut :
A. PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN PENAWARAN

Dari penyedia barang/jasa yang diundang telah memasukkan penawaran, yaitu :
No Nama Penyedia Alamat

1 CV. SAMAWA Jl. Airlangga IX No. 10 Rambipuji, Jember
B. HASIL PEMBUKAAN PENAWARAN

Pembukaan Penawaran dilakukan dengan memeriksa kelengkapan penawaran dan dokumen teknis.
Hasil Pembukaan Penawaran adalah sebagai berikut :
Harga
No Nama Penyedia Administasi Teknis Kualifikasi Penawaran
(Rp.)
1 CV. SAMAWA Ada Ada Ada Rp. 26.000.000,-
C. KESIMPULAN
Setelah mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap dokumen prakualifikasi
yang diserahkan penyedia barang/jasa, maka Pejabat Pengadaan Barang/jasa Dispemasdes
Kabupaten Jember memutuskan bahwa calon penyedia barang/jasa tersebut memenuhi syarat
untuk melanjutkan proses pengadaan langsung selanjutnya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK PENYEDIA PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

CV. SAMAWA DISPEMASDES KAB. JEMBER
TITIK SETYOWATI Drs. INDRO WAHJONO, M.Si

Direktur Pembina
NIP. 19650525 199302 1 001
Jl. Jawa No. 26 Telp. (0331) 322870
Jember - 68121
PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA BERITA ACARA EVALUASI HARGA

DISPEMASDES KABUPATEN JEMBER
Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh empat bulan Agustus Tahun Dua ribu tujuh
belas, Pukul 08.00 WIB, bertempat di Ruang Rapat Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa Kabupaten Jember, yang bertandatangan dibawah ini Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Jember telah melakukan Evaluasi Harga
untuk :
A. Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Sosialisasi

Kode Rekening : 2.07.2.07.01.24.01. 5.2.2.11.04
Lokasi : Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Jember
Dengan hasil sebagai berikut :

Persentase
HPS Penawaran Penawaran Keterangan
No Perusahaan
(Rp.) (Rp.) terhadap
HPS
1. Sama dengan HPS
1 CV. SAMAWA 26.000.000,- 26.000.000,- 100 % 2. Tidak ada Koreksi
Aritmatik
B. Berdasarkan hasil evaluasi penawaran dari penyedia barang / jasa tersebut diatas,
maka Panitia berkesimpulan bahwa secara keseluruhan usulan yang diajukan oleh
Calon Rekanan adalah Memenuhi Syarat.
C. Selanjutnya Panitia berdasarkan hasil evaluasi tersebut melakukan klarifikasi dan
negosiasi untuk Calon Penyedia Barang/Jasa yaitu :
Nama Direktur : TITIK SETYOWATI
NPWP : 07.898.444.0-626.000
Harga Penawaran : Rp. 26.000.000,-


Pembina
NIP. 19650525 199302 1 001
Jl. Jawa No. 26 Telp. (0331) 322870
Jember - 68121
PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA BERITA ACARA

DISPEMASDES KABUPATEN JEMBER KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh lima bulan Agustus Tahun Dua ribu tujuh
belas, dimulai Pukul 09.00 WIB, bertempat di Ruang Rapat Dinas Pemberdayaan Masyarakat
dan Desa Kabupaten Jember, yang bertandatangan dibawah ini Pejabat Pengadaan Barang dan
Jasa Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Jember Tahun 2017 telah
melakukan Klarifikasi & Negosiasi untuk :
Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Sosialisasi Kegiatan Pembinaan Penguatan
Kelembagaan Desa menuju Desa Maju dan Mandiri
Lokasi : Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Jember
Klarifikasi dan negosiasi dilakukan terhadap penawaran yang diajukan oleh :

CV. SAMAWA Alamat Jl. Airlangga IX No. 10 Rambipuji, Jember. dengan hasil sebagaimana
terlampir.
Dari hasil klarifikasi dan negoisasi harga, ditetapkan sebagai penyedia barang/jasa yaitu :
Nama Penanggung Jawab : TITIK SETYOWATI
Alamat Perusahaan : Jl. Airlangga IX No. 10 Rambipuji, Jember
Nomor Pokok Wajib Pajak : 07.898.444.0-626.000
Dengan Harga Setelah
Klarifikasi dan Negosiasi : Rp. 26.000.000,-
Dengan pertimbangan bahwa spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan dan harga
dapat dipertanggungjawabkan dan menguntungkan Pemerintah Kabupaten Jember.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
pelaksanaan pengadaan langsung.
CV. SAMAWA Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

DISPEMASDES KAB. JEMBER
TITIK SETYOWATI Drs. INDRO WAHJONO, M.Si

Direktur Pembina
NIP. 19650525 199302 1 001
Jl. Jawa No. 26 Telp. (0331) 322870
Jember - 68121
PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA BERITA ACARA

DISPEMASDES KABUPATEN JEMBER HASIL PENGADAAN LANGSUNG
Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh lima bulan Agustus Tahun Dua ribu tujuh belas,
dimulai Pukul 08.00 WIB, bertempat di Ruang Rapat Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Jember, yang bertandatangan dibawah ini telah disusun Berita Acara Hasil Pengadaan
Langsung untuk Pekerjaan tersebut diatas.
I. Bahwa dalam proses Pengadaan Langsung pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Sosialisasi
Kegiatan Penguatan Kelembagaan Desa menuju Desa Maju dan Mandiri Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa Kabupaten Jember, telah diundang calon penyedia yaitu :
1. Nama Perusahaan : CV. SAMAWA
2. Alamat : Jl. Airlangga IX No. 10 Rambipuji, Jember
3. Harga Penawaran : Rp. 26.000.000,-
4. Harga Penawaran setelah
II. Selanjutnya dilakukan Evaluasi Harga

Unsur unsur selengkapnya sebagai berikut :
EVALUASI KEWAJARAN HARGA
Penawaran yang telah lulus evaluasi teknis dilakukan Evaluasi Kewajaran Harga, yang meliputi :
NO EVALUASI KETERANGAN
1. Total harga penawaran sama dengan HPS Memenuhi Syarat

2. Harga satuan timpang Memenuhi Syarat
3. Kewajaran harga Memenuhi Syarat
III. Setelah evaluasi dinyatakan memenuhi syarat maka dilakukan proses Klarifikasi Teknis dan
Negosiasi Harga. Dari Hasil Negosiasi harga diperoleh hasil sebagai berikut :
Harga Penawaran : Rp. 26.000.000,-
Harga Penawaran setelah
IV. Untuk selanjutnya Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini akan disampaikan kepada Pejabat
Pembuat Komitmen untuk proses pengadaan langsung selanjutnya.
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pembina
NIP. 19650525 199302 1 001
Jl. Jawa No. 26 Telp. (0331) 322870
Jember - 68121
NOTA - DINAS
Kepada : Yth. Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen Dispemasdes Kabupaten Jember

Dari : Pejabat Pengadaan Barang / Jasa Dispemasdes Kabupaten Jember
Nomor : 027 / / PPBJ / 321 / 2017
Sifat : Segera
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Penyampaian Berita Acara Proses Pengadaan Langsung
Sesuai dengan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor :

027 / / PPBJ / 321 / 2017, tanggal 25 Agustus 2017 untuk pekerjaan Belanja Makanan
dan Minuman Sosialisasi Kegiatan Penguatan Kelembagaan Desa menuju Desa Maju dan
Mandiri, maka bersama ini kami sampaikan administrasi proses pengadaan langsung yang
telah selesai dilaksanakan terhadap :
Alamat Perusahaan : Jl. Airlangga IX No. 10 Rambipuji, Jember
Nomor Pokok Wajib Pajak : 07.898.444.0-626.000
Dengan Harga Setelah
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

KABUPATEN JEMBER

Pembina
NIP. 19650525 199302 1 001
Jl. Jawa No. 26 Telp. (0331) 322870
Jember - 68121

Nomor : 027 / / PPK / 321 / 2017 Kepada
Sifat : Segara Yth. Direktur CV. SAMAWA
Lampiran :- Jl. Airlangga IX No. 10 Rambipuji, Jember
Perihal : Penunjukan Penyedia Barang / Jasa Patrang, Jember
Di
JEMBER
Berdasarkan Surat Penawaran Saudara Nomor : 81 / CV.S DIR / VIII / 2017

Tanggal 23 Agustus 2017 dan Penyampaian Berita Acara Proses Pengadaan Langsung Nomor
: 027 / / PPBJ / 321 / 2017 tanggal 25 Agustus 2017, untuk pekerjaan Belanja Makanan
dan Minuman kami menunjuk penyedia barang / jasa :

Nomor Pokok Wajip Pajak : 07.898.444.0-626.000
Dengan Harga Penawaran
Setelah Negosiasi : Rp. 26.000.000,-
Dana dibebankan : DPA DISPEMASDES Kab. Jember TA. 2017
Program : Program Program Pengembangan Desa Maju dan
Mandiri
Kegiatan : Penguatan Kelembagaan Desa menuju Desa Maju dan
Mandiri
Kode Rekening : 2.07.2.07.01.24.01 5 2 2 11 04
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan ini Saudara diharuskan untuk
menandatangani Surat Perintah Kerja yang akan segera menyusul. Kegagalan Saudara untuk
menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara
akan digugurkan dan kami akan menunjuk penyedia barang/jasa yang lain.
Demikian untuk menjadikan maklum.

Kabupaten Jember
JOKO PURWANTO, SP.

P e n a t a Tk. I
NIP. 19600603 198603 1 016
Jl. Jawa No. 26 Telp. (0331) 322870
Jember - 68121
SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : 027 / / PPK / 321 / 2017
Paket Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Sosialisasi Program Pengembangan Desa Maju dan
Mandiri Kegiatan Penguatan Kelembagaan Desa menuju Desa Maju dan Mandiri.
Pada Hari ini Selasa Tanggal Dua puluh sembilan Bulan Agustus Tahun Dua ribu tujuh belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : JOKO PURWANTO, SP.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Dispemasdes Kab. Jember
Alamat : Jalan Jawa No. 26 Jember.
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

Jabatan : Direktur CV. SAMAWA
Alamat : Jl. Airlangga IX No. 10 Rambipuji, Jember.
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua :
Berdasarkan :
1. Surat Penawaran Harga Nomor : 81 / CV.S DIR / VIII / 2017 Tanggal 23 Agustus 2017
2. Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Nomor : 027/ /PPBJ/321/2017, Tanggal 25 Agustus 2017
3. Berita Acara Pengadaan Langsung Nomor : 027/ /PPBJ/321/2017, Tanggal 25 Agustus 2017
4. Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa Nomor : 027/ /PPK/321/2017 Tanggal 28 Agustus 2017
Maka PIHAK KESATU menerbitkan Surat Perintah Kerja dan memerintahkan PIHAK KEDUA untuk
melaksanakan Pekerjaan Makanan dan Minuman Sosialisasi IDM dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lingkup Pekerjaan :
HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
1. Makan Siang :
Nasi putih, Capjay, Mie 400 Kotak Rp 30.000 Rp 12.000.000
Goreng, Rendang sapi,
Udang krispi, Krupuk
udang, Es Buah, Air mineral
Kamis,
Snack :
31 Agustus 2017
Pagi : Pastel Kerang, Sosis 800 kotak Rp 17.500 Rp 14.000.000
Solo, Pie Buah, Ladrang
Kopi dan Teh
Sore : Mandarin,Pastel,Sosis
solo, sus kering
Kopi dan Teh
Dua puluh enam juta rupiah

Estimasi harga dimaksud sudah termasuk pajak dan keuntungan penyedia barang dan jasa
2. Pelaksanaan dan Jangka waktu Pekerjaan :
Pekerjaan harus dilaksanakan sejak Surat Perintah Kerja ini ditanda tangani dengan waktu pelaksanaan
selama 3 ( Tiga ) hari Kalender dan sudah harus diserahkan kepada PPTK Bidang Pemerintahan Desa
Dispemasdes Kab. Jember pada Tanggal 31 Agustus harus sudah siap pada jam 08.00 WIB
3. Harga Borongan :
Harga borongan untuk Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Sosialisasi Kegiatan Pembinaan
Penguatan Kelembagaan Desa menuju Desa Maju dan Mandiri sebesar Rp. 26.000.000,- (Dua puluh
enam juta rupiah) di dalam harga tersebut sudah termasuk pajak dan keuntungan Penyedia Barang
dan Jasa.
4. Beban Anggaran :
Segala sesuatu yang ditimbulkan akibat diterbitkannya Surat Perintah Kerja ini dibebankan pada
Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) DISPEMASDES
Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2017 dengan Mata Anggaran 2.07.2.07.01.24.01 pada Kode
Rekening 5.2.2.11.04
5. Instruksi kepada PIHAK KEDUA :

a. Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam Surat
Perintah Kerja ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima.
b. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena
kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK
sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai Surat Perintah Kerja sebelum PPN setiap hari kalender
keterlambatan.
c. Selain tunduk kepada ketentuan dalam Surat Perintah Kerja ini, penyedia berkewajiban untuk
mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum Surat Perintah Kerja.
6. Pajak dan Materai :

Segala Pajak dan Materai yang timbul akibat Surat Perintah Kerja ini menjadi tanggungan Pihak Kedua.
7. Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Dibuat di : Jember
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. SAMAWA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Kabupaten Jember
TITIK SETYAWATI JOKO PURWANTO, SP.

Direktur P e n a t a Tk. I
NIP. 19600603 198603 1 016
FAKTUR
HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
1. Makan Siang :
Nasi putih, Capjay, Mie 400 Kotak Rp 30.000 Rp 12.000.000
Goreng, Rendang sapi,
Udang krispi, Krupuk
udang, Es Buah, Air
mineral
Kamis,
Snack : 800 kotak Rp 17.500 Rp 14.000.000
31 Agustus 2017
Pagi : Pastel Kerang,
Sosis Solo, Pie Buah,
Ladrang
Kopi dan Teh
Sore : Mandarin, Pastel,
Sosis solo, sus kering
Kopi dan Teh
Terbilang : Dua puluh enam juta rupiah

Estimasi harga sudah termasuk pajak dan keuntungan penyedia barang dan jasa
CV. SAMAWA
TITIK SETYOWATI
Direktur
Jl. Jawa No. 26 Telp. (0331) 322870
Jember - 68121
LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 027 / / PPK / 321 / 2017
JUMLAH HARGA JUMLAH HARGA

NO. URAIAN PEKERJAAN KETERANGAN
BARANG SATUAN (Rp.)
1 2 3 4 5 6
1. - Makanan dan 400 Kotak Rp. 30.000.- Rp. 12.000.000,- Estimasi harga
Minuman sudah termasuk
pajak dan
- Snack 800 kotak Rp. 17.500.- Rp. 14.000.000.- keuntungan
penyedia
barang/jasa
Jumlah Total Rp. 26.000.000,-

(Dua puluh enam juta rupiah)
CV. SAMAWA
TITIK SETYOWATI
Direktur
Jl. Jawa No. 26 Telp. (0331) 322870
Jember - 68121
Nomor : 027 / / PPK / 321 / 2017 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Sdr. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Lampiran : - Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Perihal : Undangan Kabupaten Jember
di-
JEMBER
Sehubungan dengan telah diadakannya pengadaan Belanja Makanan dan Minuman

Program Peningkatan Keberdayaan Masyarakat Pedesaan Kegiatan Penguatan Kelembagaan
Desa menuju Desa Maju dan Mandiri, maka mengharap dengan hormat kehadiran Saudara
untuk menerima hasil pekerjaan barang yang telah kami pesan dari penyedia barang besok
pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 31 Agustus 2017.
Jam : 08.00 WIB s.d selesai
Tempat : AULA PB. Sudirman Jl. Sudarman No. 01 Jember
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perhatian serta kehadirannya

disampaikan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen

Kabupaten Jember
JOKO PURWANTO, SP
Penata Tk I
NIP. 19600603 198603 1 016
Jl. Jawa No. 26 Telp. (0331) 322870
Jember - 68121
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027 / / PPHP / 321 / 2017
Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga puluh satu bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
SUGIANTO
Pengatur Muda Tk, I
NIP. 19650612 199903 2 001
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten
Jember Nomor : 027 / 09 / 321 / 2017 Tanggal 05 Januari 2017, Tentang Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Jember telah menerima hasil
pekerjaan dengan baik sebagaimana daftar barang yang diserahkan oleh penyedia barang
CV. SAMAWA beralamat di Jl. Airlangga IX No. 10 Rambipuji, Jember yang dipesan berdasarkan Surat
Perintah Kerja Nomor : 027 / / PPK / 321 / 2017 Tanggal 28 Agustus 2017 dengan kesimpulan
sebagai berikut :
a. Terdapat baik sesuai dengan pesanan
b. Kurang baik / tidak baik
Barang yang terdapat baik, kami beri tanda (B) sedangkan yang tidak baik kami beri tanda (X).
Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat rangkap 3 ( tiga ) untuk
dipergunakan semestinya.
REKANAN PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

TITIK SETYOWATI SUGIANTO

Direktur Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19650612 199903 2 001
Jl. Jawa No. 26 Telp. (0331) 322870
Jember - 68121
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor : 027 / / PPHP / 321 / 2017
Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga puluh satu Bulan Agustus Tahun Dua ribu tujuh
Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
SUGIANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19650612 199903 2 001
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten
Jember Nomor : 027 / 09 / 321 / 2017 Tanggal 05 Januari 2017, Tentang Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Jember telah selesai memeriksan
hasil pekerjaan yang diselesaikan dengan baik sebagaimana daftar barang yang diserahkan oleh
penyedia barang CV. SAMAWA beralamat di Jl. Airlangga IX No. 10 Rambipuji, Jember yang dipesan
berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 027 / / PPK / 321 / 2017 Tanggal 29 Agustus 2017
dengan kesimpulan sebagai berikut :
a. Terdapat baik sesuai dengan pesanan
b. Kurang baik / tidak baik
Barang yang terdapat baik, kami beri tanda (B) sedangkan yang tidak baik kami beri tanda (X).
Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan
semestinya.


NIP. 19650612 199903 2 001
LAMPIRAN BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
Berdasarka Surat Pesanan Nomor : 027 / / PPK / 321 2017
JUMLAH HARGA JUMLAH HARGA

NO. URAIAN PEKERJAAN KETERANGAN
BARANG SATUAN (Rp.)
1 2 3 4 5 6
1. - Makanan dan 400 Kotak Rp. 30.000.- Rp. 12.000.000,- Estimasi harga
Minuman sudah termasuk
pajak dan
- Snack 800 kotak Rp. 17.500.- Rp. 14.000.000.- keuntungan
penyedia
barang/jasa
Jumlah Total Rp. 26.000.000,-
Diterima Tanggal, 31 Agustus 2017


NIP. 19650612 199903 2 001
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Identitas : 3509135705720001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. SAMAWA
Dalam rangka pengadaan Belanja Makanan dan Minuman, Kegiatan Penguatan Kelembagaan Desa menuju
Desa Maju dan Mandiri pada DISPEMASDES Kab. Jember dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) ;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini ;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan professional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang undangan ;
4. Apabila melanggar hal hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
5. menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
6. digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana.
1. Penyedia Barang/Jasa, CV. SAMAWA, ,.....................................
2. Pejabat Pembuat Komitmen, JOKO PURWANTO, ,.....................................
3. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa, Drs. INDRO WAHJONO, M.Si ,.....................................
4. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan, SUGIANTO ,.....................................

Kepada Yth :
PPTK Bidang Pemerintahan Desa
Dispemasdes Kab. Jember
Perihal : Permohonan Pembayaran di
JEMBER
Dengan Hormat,
Sehubungan telah selesainya pekerjaan Kami tentang pengadaan Belanja Makanan dan
Minuman Kegiatan Penguatan Kelembagaan Desa menuju Desa Maju dan Mandiri Bidang
Pemerintahan Desa Dispemasdes Kab. Jember dan Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor :
027 / / PPK / 321 / 2017 Tanggal 29 Agustus 2017, maka dengan ini kami mohon dapatnya
pembayaran keuangan untuk pengadaan tersebut diatas sebesar : Rp. 26.000.000.- (Dua puluh
enam juta rupiah)
Demikian permohonan kami atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan terima
kasih.
Hormat Kami,
CV. SAMAWA
TITIK SETYOWATI
Direktur
LAMPIRAN BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/ /PPK/321/2017
Tanggal : 14 Maret 2017
NO. JENIS BARANG TANGGAL PEMERIKSAAN JML KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. - Belanja 19 Mart 20 Mart 21 Mart 25 Mart 26 Mart 27 Mart 28 Mart
18 Mart 13
Makanan dan 13 13 13 13 13 13 13 Disiapkan 20
Minuman 70 kotak 70 kotak 70 kotak 70 kotak 70 kotak 70 kotak 70 kotak 70 kotak 560 Kotak Menit sebelum
- Snack Jadual
140 Kotak 140 Kotak 140 Kotak 140 Kotak 140 Kotak 140 Kotak 140 Kotak 140 Kotak
1120 Kotak
Baik Baik sesuai Baik Baik Baik
Baik sesuai Baik sesuai Baik sesuai
KEADAAN sesuai spesifikasi sesuai sesuai sesuai
spesifikasi spesifikasi spesifikasi
spesifikasi spesifikasi spesifikasi spesifikasi
TANDA TANGAN
Diterima tanggal, 28 Maret 2017

Rekanan PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
CV. SAMAWA
KHADIQ ANWAR, SH
TITIK SETYOWATI NIP. 19651710 198903 1 008
Direktur
LAMPIRAN : Berita Acara Klarifikasi / Negosiasi Penawaran Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan
Tenaga teknis dan Masyarakat
HARGA HPS (Rp.) PENAWARAN HARGA (Rp.) NEGOSIASI HARGA (Rp.) KET
URAIAN JUMLAH
NO. HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH HARGA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
BARANG BARANG
HARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Makanan dan
560 Kotak Rp. 25.000.- Rp.14.000.000.- Rp. 25.000.- Rp.14.000.000.- Rp. 25.000.- Rp.14.000.000.-
Minuman
2. Snack 1120
Rp. 15.000.- Rp.16.800.000.- Rp. 15.000.- Rp.16.800.000.- Rp. 15.000.- Rp. 16.800.000.-
Kotak
JUMLAH Rp.26.000.000. JUMLAH JUMLAH
Rp. 26.000.000.- Rp.26.000.000.-
SELURUHNYA - SELURUHNYA SELURUHNYA
(Terbilang : Dua puluh enam juta rupiah)
Keterangan : Estimasi harga diatas sudah termasuk keuntungan rekanan dan segala jenis pajak yang ada
Jember, 7 Maret 2017

PIHAK REKANAN Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kab. Jember
CV. SAMAWA
TITIK SETYOWATI BUDI SATRIYO, AMd

Direktur Penata Muda
NIP. 19701113 199901 1 001
BAB. I UNDANGAN KEPADA PESERTA PENGADAAN
Panitia Pengadaan Barang / Jasa ( Pan. PBJ )

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA Kabupaten Jember
Jalan Jawa Nomor 26 Telp. (0331) 322870
JEMBER 68121
Nomor : 027/ /PPBJ/ 321/2017

Sifat : Segera
Lampiran :-
Perihal : Undangan mengikuti Pengadaan Langsung
Kepada Yth. : Sdr. Direktur CV. SAMAWA

Pondok Bedadung Indah K-15 Jember
Panitia Pengadaan Barang / Jasa DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA Kabupaten Jember
akan melaksanakan Pengadaan untuk pekerjaan sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan
Nama Paket Pengadaan : Belanja Makanan dan Minuman
Lingkup Pekerjaan : Kabupaten Jember
Nilai Total HPS : Rp. 26.000.000,-
Sumber Dana : APBD Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2017
2. Persyaratan Peserta
Peserta terdiri dari Perusahaan berbentuk Badan Usaha, Koperasi, dan/atau Perorangan kualifikasi
Kecil yang memenuhi syarat perundangan dan perijinan yang sesuai.
3. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan Alamat : Kantor DISPEMASDES Kabupaten Jember
Jl. Jawa Nomor 26 Jember
4. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan

No Kegiatan Hari / Tanggal Waktu
a Pemasukan Dokumen Penawaran dan Rabu 6 Maret 2017 08.00 WIB
Dokumen Kualifikasi
b Pembukaan Dokumen Penawaran Rabu 6 Maret 2017 10.00 WIB
c Klarifikasi dan negosiasi Kamis 7 Maret 2017 08.00 WIB
d Penertiban SPPBJ Rabu 13 Maret 2017 09.00 WIB
e Penandatanganan SPK Kamis 14 Maret 2017 09.00 WIB
5. Terlampir Gambar/Spesifikasi Teknis dan Dokumen Pengadaan pekerjaan dimaksud.
Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Jember, 5 Pebruari 2017
Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Jember
BUDI SATRIYO, A.Md

NIP. 19701113 199901 1 001
BAB. II INSTRUKSI KEPADA PESERTA PENGADAAN (IKPP)
A. UMUM
1. Lingkup Panitia Pengadaan mengundang peserta yang dianggap mampu untuk

Pekerjaan menyampaikan penawaran atas paket pekerjaan Belanja Makanan dan
Minuman
1.1 Lingkup pekerjaan kabupaten Jember

1.2 Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan
dalam jangka waktu yang ditentukan, berdasarkan Standar Ketentuan
dan Syarat Umum dengan mutu sesuai spesifikasi teknis dan harga
sesuai Surat Perintah Kerja.
2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber APBD Kabupaten Jember Tahun
Anggaran 2017.
3. Peserta 3.1 Pengadaan Barang / Jasa ini diikuti oleh Penyedia Barang/Jasa yang
Pengadaan telah diundang dan telah dinilai mampu untuk melaksanakan pekerjaan.
4. Larangan 4.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban
Korupsi, Kolusi, untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan
dan Nepotisme sebagai berikut:
(KKN) serta a. berusaha mempengaruhi anggota Panitia Pengadaan dalam bentuk
Penipuan dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang
bertentangan dengan Dokumen Pengadaan, dan/atau peraturan
perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan
lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen
Pengadaan langsung ini.
4.2 Peserta yang menurut penilaian Panitia Pengadaan terbukti melakukan
tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 4.1 dikenakan sanksi
sebagai berikut:
a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses pengadaan
langsung atau pembatalan penetapan penyedia barang/jasa;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
c. gugatan secara perdata; dan/atau
d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.
4.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Panitia Pengadaan kepada PA/KPA.
5. Larangan 5.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya dilarang
Pertentangan memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi.
Kepentingan 5.2 Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 5.1. antara lain
meliputi:
pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak
perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan dan
bersaing dengan perusahaan lainnya, merangkap sebagai Pejabat
Pengadaan.
5.3 Afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 5.1. adalah keterkaitan
hubungan, baik antar peserta, maupun antara peserta dengan PPK
dan/atau Panitia Pengadaan yang antara lain meliputi:
a. hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan sampai
dengan derajat kedua, baik secara horizontal maupun vertikal;
b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung maupun tidak
langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta;
5.4 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti diluar

tanggungan K/L/D/I.
B. DOKUMEN PENGADAAN:
Dokumen Pengadaan terdiri dari Dokumen Pemilihan dan Dokumen Kualifikasi.

Calon Penyedia Barang/Jasa berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Pengadaan
ini. Kelalaian menyampaikan Dokumen Penawaran yang tidak memenuhi persyaratan yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini sepenuhnya merupakan resiko calon;
Calon Penyedia Barang/Jasa dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi Dokumen
Pengadaan kepada Pan PBJ sebelum batas akhir pemasukan penawaran.
B.1 Dokumen Kualifikasi:
Isi Dokumen Kualifikasi, meliputi :
a. Lembar Data Kualifikasi ;
b. Pakta Integritas ;
c. Formulir Isian Kualifikasi ;
d. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi ;
e. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.
B.2 Dokumen Pemilihan:

1. Dokumen Dokumen Penawaran meliputi :
Penawaran a. surat penawaran yang didalamnya mencantumkan:
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran;
3) harga penawaran;
4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan; dan
5) tanda tangan:
a) direktur utama/pimpinan perusahaan;
b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang
nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau
perubahannya;
c) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat
yang dibuktikan dengan dokumen otentik;
d) pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili
perusahaan yang bekerja sama; atau
e) peserta perorangan.
b. daftar kuantitas dan harga,
c. dokumen penawaran teknis yang terdiri dari:
1) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan contoh,
brosur dan gambar-gambar;
2) jadwal waktu penyerahan/pengiriman barang;
3) identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan tercantum dengan
lengkap dan jelas (apabila dipersyaratkan);
4) jaminan purnajual (apabila dipersyaratkan);
5) asuransi (apabila dipersyaratkan);
6) tenaga teknis (apabila dipersyaratkan); dan
7) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan.
d. dokumen lain yang dipersyaratkan.
2. Harga 2.1 Harga penawaran ditulis dengan jelas dalam angka dan huruf.
Penawaran 2.2 Untuk kontrak harga satuan serta kontrak gabungan harga satuan dan
lump sum, peserta mencantumkan harga satuan dan harga total untuk
tiap mata pembayaran/pekerjaan dalam Daftar Kuantitas dan Harga. Jika
harga satuan ditulis nol atau tidak dicantumkan maka pekerjaan dalam
mata pembayaran tersebut dianggap telah termasuk dalam harga satuan
pekerjaan yang lain dan pekerjaan tersebut tetap harus dilaksanakan.
[untuk kontrak lump sum, peserta mencantumkan harga satuan untuk
tiap mata pembayaran/pekerjaan dalam Daftar Kuantitas dan Harga,
apabila dipersyaratkan]
3 Mata Uang 3.1 Semua harga dalam penawaran harus dalam bentuk mata uang rupiah.
Penawaran dan 3.2 Pembayaran atas pelaksanaan pengadaan barang ini dilakukan sesuai
Cara dengan cara yang ditetapkan dalam LDP dan diuraikan dalam Syarat-
Pembayaran Syarat Umum/Khusus Kontrak.
4 Masa Berlaku 4.1 Masa berlaku penawaran sesuai dengan ketentuan dalam LDP.
Penawaran dan 4.2 Apabila evaluasi belum selesai dilaksanakan, sebelum akhir masa
Jangka Waktu berlakunya penawaran, Panitia Pengadaan dapat meminta kepada
Pelaksanaan seluruh peserta secara tertulis untuk memperpanjang masa berlakunya
penawaran tersebut dalam jangka waktu tertentu.
5 Pakta 5.1 Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan
Integritas akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme (KKN) dalam
pengadaan barang.
5.2 Pakta integritas dimasukkan dalam Dokumen Penawaran.
6 Bentuk Dokumen Penawaran disampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap, yang terdiri

Dokumen dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta
Penawaran ditandai ASLI dan REKAMAN. Jika terdapat ketidaksesuaian antara
dokumen asli dan rekaman, maka dokumen asli yang berlaku.
C. PEMASUKAN
DOKUMEN
PENAWARAN
1.1 Penyampulan Dokumen Penawaran dengan menggunakan metode 1
1 Penyampulan dan
(satu) sampul.
Penandaan
1.2 Dokumen penawaran terdiri dari:
Sampul a. Surat Penawaran;
b. Daftar Kuantitas;
Penawaran
c. Penawaran Teknis; dan
d. Syarat lain yang dipersyaratkan
1.3 Peserta memasukkan Dokumen Penawaran asli dan salinannya
kedalam 2 (dua ) sampul yang masing-masing ditandai ASLI dan
REKAMAN, kemudian kedua sampul tersebut dimasukkan ke dalam
1 (satu) sampul untuk menjaga kerahasiaanya.
2 Penyampaian Peserta menyampaikan langsung Dokumen Penawaran kepada Panitia

Dokumen Pengadaan sesuai jadwal yang ditetapkan dalam undangan,
Penawaran
3 Batas Akhir Penawaran harus disampaikan kepada atau harus sudah diterima oleh
Waktu Panitia Pengadaan paling lambat di tempat dan pada waktu yang ditentukan
Pemasukan dalam undangan.
Penawaran
D. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN

1. Pembukaan 1.1 Pembukaan Dokumen Penawaran dilakukan pada hari yang sama
Penawaran segera setelah batas akhir pemasukan penawaran.
1.2 Panitia Pengadaan membuka Dokumen Penawaran dihadapan peserta
kemudian dijadikan lampiran Berita Acara Pembukaan Dokumen
Penawaran.
1.3 Panitia Pengadaan memeriksa dan menunjukkan dihadapan peserta
mengenai kelengkapan Dokumen Penawaran yang meliputi:
a. surat penawaran yang didalamnya tercantum masa berlaku
penawaran dan harga penawaran;
b. daftar kuantitas dan harga.
c. Surat kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan kepada
penerima kuasa yang namanya tercantum dalam akta pendirian
atau perubahannya (apabila dikuasakan);
d. Dokumen lain yang dipersyaratkan
1.4 Panitia Pengadaan membuat Berita Acara Pembukaan Penawaran.
1.5 Setelah dibacakan dengan jelas, Berita Acara ditandatangani oleh
Pejabat Pengadaan.
2 Evaluasi 2.1 Evaluasi penawaran dilakukan dengan metode evaluasi sistem gugur.
Penawaran 2.2 Penawaran setelah koreksi aritmatik yang melebihi nilai total HPS
dinyatakan gugur.
2.3 Panitia Pengadaan melakukan evaluasi penawaran yang meliputi :
a. evaluasi administrasi;
b. evaluasi teknis; dan
c. evaluasi harga
2.4 Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut :
a. Panitia Pengadaan dilarang menambah, mengurangi, mengganti,
dan/atau mengubah isi Dokumen Pengadaan ini
b. penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai
dengan ketentuan, syarat-syarat, dan spesifikasi teknis yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini, tanpa ada
penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran
bersyarat;
c. penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran
bersyarat adalah:
1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang
mempengaruhi lingkup, kualitas dan hasil/kinerja pekerjaan;
dan/atau
2) penawaran dari peserta dengan persyaratan tambahan yang
akan menimbulkan persaingan usaha tidak sehat dan/atau tidak
adil diantara peserta yang memenuhi syarat.
d. para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi
kepada Panitia Pengadaan selama proses evaluasi;
e. Panitia Pengadaan dilarang menggugurkan penawaran dengan
alasan:
1) ketidakhadiran dalam pembukaan penawaran; dan/atau
2) kesalahan yang tidak substansial, misalnya warna sampul
dan/atau surat penawaran tidak berkop perusahaan;
2.5 Evaluasi Administrasi

a. evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan terhadap hal-
hal yang tidak dinilai pada saat penilaian kualifikasi;
b. penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila:
a) syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan Dokumen
Pengadaan ini dipenuhi/dilengkapi
b) Surat Penawaran ditandatangani oleh:
(1) direktur utama/pimpinan perusahaan;
(2) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan

yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte
pendirian atau perubahannya;
(3) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat
yang dibuktikan dengan dokumen otentik;

(4) pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili
perusahaan yang bekerja sama; atau

(5) peserta perorangan.
c) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari

waktu yang ditetapkan dalam dokumen Pengadaan langsung;
d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak
melebihi jangka waktu yang ditetapkan dalam Pengadaan
Langsung; dan
e) bertanggal.
c. Apabila peserta tidak memenuhi persyaratan evaluasi administrasi,
maka pengadaan langsung dinyatakan gagal dan akan diundang
Penyedia barang /Jasa yang lainnya.
2.6 Evaluasi Teknis:

a. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang ditetapkan;
b. evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur, dengan ketentuan:
1) Panitia Pengadaan menilai persyaratan teknis dengan
membandingkan pemenuhan persyaratan teknis sebagaimana
yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan Langsung.
2) Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap:
a) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan contoh,
brosur dan gambar-gambar sebagaimana ditetapkan dalam
Dokumen Pengadaan ini;
b) jadwal waktu penyerahan sebagaimana ditetapkan dalam
Pengadaan Langsung;
c) identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan tercantum
dengan lengkap dan jelas (apabila dipersyaratkan);
d) apabila dalam evaluasi teknis terdapat hal-hal yang kurang
jelas atau meragukan, Panitia Pengadaan melakukan klarifikasi
dengan peserta. Dalam klarifikasi, peserta tidak
diperkenankan mengubah substansi penawaran. Hasil
klarifikasi dapat menggugurkan penawaran.
c. peserta yang dinyatakan lulus evaluasi teknis dilanjutkan ke tahap
evaluasi harga;
d. apabila tidak lulus evaluasi teknis maka pelelangan dinyatakan
gagal.
2.7 Evaluasi Harga

Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal yang pokok atau
penting, dengan ketentuan:
1) total harga penawaran dibandingkan terhadap nilai total HPS:
a) apabila total harga penawaran atau penawaran terkoreksi
melebihi nilai total HPS, dinyatakan gugur; dan
b) apabila harga penawaran atau harga penawaran terkoreksi di atas
nilai total HPS, pengadaan dinyatakan gagal.
2) harga satuan yang nilainya lebih besar dari 110% (seratus sepuluh
perseratus) dari harga satuan yang tercantum dalam HPS, dilakukan
klarifikasi. Harga satuan penawaran tersebut dinyatakan timpang dan
hanya berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar Kuantitas dan
Harga;
3 Evaluasi 3.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian

Kualifikasi sistem gugur
3.2 Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta sebelum
pemasukan penawaran.
3.3 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan ketentuan dalam
Dokumen Kualifikasi.
3.4 Jika tidak lulus evaluasi kualifikasi, maka lelang dinyatakan gagal
BAB III LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
A. Lingkup Pekerjaan Panitia Pengadaan Barang / Jasa DISPEMASDES Kabupaten Jember

1. Alamat Pan PBJ : Jl. Jawa Nomor 26 Jember ;
2. Nama Paket Pekerjaan : Pengadaan Belanja Makanan dan Minuman
Kegiatan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Teknis
dan Masyarakaat Dispemasdes Kabupaten Jember
3. Jangka waktu penyelesaian Pekerjaan : 8 (delapan hari)
Tanggal : 18, 19, 20, 21, 25, 26, 27, 28 Maret 2017.
Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan : APBD Kabupaten
Jember Tahun Anggaran 2017
C. Metode Pemilihan Pemilihan Penyedia ini dilakukan dengan methode Pengadaan

Langsung
D. Peserta Yang Undangan ditujukan Perusahaan berbentuk Badan Usaha, Koperasi,

Diundang dan/atau Perorangan kualifikasi Kecil yang memenuhi syarat
perundangan dan perijinan yang sesuai yang memiliki produk/usaha
Sewa Kendaraan Roda Empat
E. Dokumen 1. Dokumen Penawaran Harga disampaikan bersama sama dengan

Penawaran Daftar Isian Kualifikasi ;
2. Dokumen Penawaran memuat kelengkapan administrasi, tekhnis
dan harga disampaikan sesuai dengan ketentuan yang
dipersyaratkan.
F. Mata Uang 1. Mata uang yang digunakan adalah mata uang rupiah ;
Penawaran dan 2. Pembayaran / Penagihan hanya dapat dilakukan setelah
Cara Pembayaran penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan
dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima.
G. Masa Berlakunya Masa berlaku penawaran selama 30 hari kalender sejak batas akhir
Penawaran waktu pemasukan penawaran.
H. Pemasukan Hari : Rabu s/d Rabu
Dokumen Tanggal : 6 Maret 2017
Penawaran Waktu : Pukul 08.00 WIB s/d 15.00 WIB (kecuali terakhir
pemasukan
penawaran)
Tempat : Dispemasdes Kabupaten Jember Jl. Jawa No. 26 Jember
I. Batas Akhir Hari : Rabu

Waktu Tanggal : 6 Maret 2017
Penyampaian Waktu : Pukul 15.00 WIB
Penawaran
M. Pembukaan Pembukaan Penawaran :

Penawaran Hari : Rabu
Tanggal : 6 Maret 2017
Waktu : Pukul 10.00 WIB
Tempat : Dispemasdes Kabupaten Jember Jl. Jawa No. 26 Jember
BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingkup Kualifikasi Paket Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman

B. Persyaratan Kualifikasi 1. Formulir kualifikasi ditandatangani oleh :
a. Direktur Utama / Pimpinan Perusahaan ;
b. Penerima Kuasa dari Direktur Utama / Pimpinan
Perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum
dalam Akte Pendirian dan / atau Perubahannya ;
c. Kepala Cabang Perusahaan yang diangkat oleh Kantor
Pusat yang dibuktikan dengan Dokumen Otentik ;
d. Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak
mewakili perusahaan yang bekerja sama ; atau
e. Peserta perorangan.
2. Peserta harus memiliki surat izin untuk menjalankan kegiatan
dan / atau usaha ______ (isi sesuai dengan izin usaha yang
dipersyaratkan untuk pengadaan barang ini) dan surat izin
_____ (isi sesuai dengan surat izin lainyang dipersyaratkan) ;
3. Perusahaann yang bersangkutan dan managementnya atau
peserta perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya,
dinyatakan dalam surat pernyataan ;
4. Salah satu dan / atau semua pengurus dan badan usahanya
atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hiam ;
5. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan
tahun pajak terkahir (SPT Tahunan) serta memiliki Laporan
Bulanan PPh 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi) PPh Pasal 25
/ Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang
3 (tiga) bulanan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat
Keterangan Fiskal (SKF) ;
6. Peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling
sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu
4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan pemerintah
maupun swasta termasuk pengalaman sub kontrak, kecuali
bagi penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun ;
7. Memiliki pengalaman pada sub bidang _____ (isi sesuai dengan
sub bidang sejenis yang dipersyaratkan) dengan Kemampuan
Dasar (KD) sebesar (sekurang kurangnya sama dengan nilai
Total HPS) ;
8. Miliki Tenaga Ahli dengan kualifikasi keahlian _____ (isi sesuai
dengan jenis keahlian yang diperlukan untuk pekerjaan ini) ,
serta harus memiliki persyaratan : ________ (isi dengan
persyaratan keahlian / spesialisasi, pengalaman dan / atau
kemampuan manajerial yang diperlukan) ;
9. Memiliki Tenaga Tekhnis dengan kualifikasi kemampuan _____
(isi sesuai dengan jenis kemampuan tekhnis yang diperlukan
untuk pekerjaan jasa lainnya ini) , serta harus memenuhi
persyaratan : ______ (isi sesuai dengan persyaratan
pengalaman, kemampuan tekhnis dan manajerial yang
diperlukan) ;
10. Memiliki fasilitas / peralatan / perlengkapan untuk
melaksanakan pekerjaan jasa lainnya ini, yaitu : _________
(sebutkan fasilitas / peralatan / perlengkapan minimum yang
diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan yang dimaksud,
termasuk yang bersifat khusus / spesifik / bertekhnologi
tinggi).
CV-TAURA Interinsuler / Jasa Pengadaan Umum (Percetakan,
Komputer, Alat-alat Peternakan dan pertanian, Bahan Bangunan, Industri,
Meubelair )
PERUM BEDADUNG INDAH K-15 JEMBER Telp : 0331-338313

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada :
Yth. Panitia Pengadaan Barang / Jasa
DISPEMASDES Kabupaten Jember
Di
JEMBER
Perihal : Penawaran Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman
Sehubungan dengan Undangan Pengadaan Nomor : 027/ /PPBJ/321/2017 tanggal 1 Maret 2017
dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman sebesar Rp. 26.000.000.- (Dua puluh
enam juta rupiah).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 8
(delapan) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 ( Tiga puluh ) hari kalender sejak tanggal Surat Penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :

1. Daftar Kuantitas dan Harga ;
2. Surat Kuasa (apabila ada) ;
3. Dokumen penawaran tekhnis, terdiri dari :
a. Metoda Pelaksanaan;
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan;
c. identitas (jenis, tipe dan merek) barang yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas
(apabila dipersyaratkan);
d. jaminan purnajual (apabila dipersyaratkan);
e. spesifikasi teknis;
f. daftar personil inti;
g. tenaga teknis (apabila dipersyaratkan); dan
4. Dokumen Isian Kualifikasi ;
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 3 (tiga) rangkap yang terdiri dari
Dokumen Asli 1 (satu) rangkap ditandai ASLI dan 2 (dua) rangkap REKAMAN.
Demikian disampaikan Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada
semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
CV. SAMAWA
TITIK SETYOWATI
Direktur
CV-TAURA Interinsuler / Jasa Pengadaan Umum (Percetakan,

Komputer, Alat-alat Peternakan dan pertanian, Bahan Bangunan, Industri,
Meubelair )
PERUM BEDADUNG INDAH K-15 JEMBER Telp : 0331-338313
B. Bentuk : DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
HARI/ HARGA JUMLAH

NO JENIS BARANG VOLUME
TANGGAL SATUAN HARGA
1 2 3 4 5
Senin Nasi putih, Capjay, Mie Goreng, 70 Kotak Rp. Rp.
1. 18 Maret Ayam Goreng Kampung, 25.000.- 1.750.000.-
Udang krispi, Krupuk udang,
Pagi : Sus fla, lumpur, risoles, 140 Kotak
kacang bawang, Kopi dan Teh Rp. Rp.
Sore :Mandarin,Pastel,Sosil solo, 15.000.- 2.100.000.-
sus kering Kopi dan Teh
2. Selasa Nasi putih, Sup jamur, Empal 70 Kotak Rp. Rp.
19 Maret Goreng, Bakwan udang, Rolade, 25.000.- 1.750.000.-
Krupuk,
Sambal Kecap, Es Buah, Air
Mineral 140 Kotak
Pagi : Pie buah,Rol cake, Sus Rp. Rp.
ragut,Kacang telur, Kopi dan Teh 15.000.- 2.100.000.-
Sore : Spiku,Kueku,Pastel kering,
Stik keju Kopi dan Teh.
3. Rabu Nasi putih,Sup Bandung, Paru 70 Kotak Rp. Rp.
20 Maret goreng, Koloke Ikan, 25.000.- 1.750.000.-
Krupuk,Sambal kecap,
Es buah,Air mineral
Pagi : Lumpia,Donat, Brownis, 140 Kotak
Kacang kapri, Kopi dan Teh Rp. Rp.
Sore : Donat daging, Lumpur, 15.000.- 2.100.000.-
Prol tape,Pastel mini,
Kopi dan Teh
4. Kamis Nasi putih,Sup Bandung, Paru 70 Kotak Rp. Rp.
Es buah,Air mineral
Sore : Spiku,Kueku,Pastel kering, 15.000.- 2.100.000.-
Stik keju, Kopi,Teh
5. Senin Nasi putih, Capjay, Mie Goreng, 70 Kotak Rp. Rp.
18 Maret Ayam Goreng Kampung, 25.000.- 1.750.000.-
Udang krispi, Krupuk udang,
Pagi : Sus fla, lumpur, risoles, 140 Kotak
kacang bawang, Kopi dan Teh Rp. Rp.
Sore :Mandarin,Pastel,Sosil solo, 15.000.- 2.100.000.-
sus kering Kopi dan Teh
6. Selasa Nasi putih, Sup jamur, Empal 70 Kotak Rp. Rp.
19 Maret Goreng, Bakwan udang, Rolade, 25.000.- 1.750.000.-
Krupuk,
Sambal Kecap, Es Buah, Air
Mineral 140 Kotak
Pagi : Pie buah,Rol cake, Sus ragut, Rp. Rp.
Kacang telur, Kopi dan Teh 15.000.- 2.100.000.-
Sore : Spiku,Kueku,Pastel kering,
Stik keju Kopi dan Teh.
7. Rabu Nasi putih,Sup Bandung, Paru 70 Kotak Rp. Rp.
Es buah,Air mineral
Sore : Donat daging, Lumpur, Prol 15.000.- 2.100.000.-
tape, Pastel mini,Kopi dan Teh
8. Kamis Nasi putih,Sup Bandung, Paru 70 Kotak Rp. Rp.
Es buah,Air mineral
Kacang kapri,Kopi dan Teh Rp. Rp.
Sore : Spiku,Kueku,Pastel kering, 15.000.- 2.100.000.-
Stik keju, Kopi,Teh
Jumlah Total Rp. 26.000.000
Catatan : Harga diatas sudah termasuk pajak dan keuntungan rekanan

TERBILANG : Dua puluh enam juta rupiah.
Demikian atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

CV. SAMAWA
TITIK SETYOWATI
Direktur
C. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS
Dokumen Penawaran Teknis
[Cantumkan dan jelaskan secara rinci hal-hal berikut. Jika diperlukan, keterangan dapat dicantumkan
dalam lembar tersendiri/tambahan]
1. metoda pelaksanaan pekerjaan [diyakini menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian

pekerjaan];
2. jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan [tidak melampaui batas waktu yang ditetapkan dalam LDP];
3. jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal [sesuai dengan yang ditetapkan dalam
Dokumen Pengadaan];
4. identitas (jenis, tipe dan merek) barang yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas
(apabila dipersyaratkan);
5. jaminan purnajual (apabila dipersyaratkan);
6. asuransi (apabila dipersyaratkan);
7. jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan;
8. spesifikasi teknis;
9. personil inti yang akan ditempatkan secara penuh [sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan
dalam Dokumen Pengadaan, serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan organisasi pelaksanaan yang diajukan];
10. tenaga teknis (apabila dipersyaratkan); dan
11. [Hal-hal lain yang dipersyaratkan].
D. PAKTA INTEGRITAS
PAKTA INTEGRITAS

No. Identitas : 3509216103740001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. SAMAWA
dan atas nama
Dalam rangka pengadaan Belanja Makanan dan Minuman, Kegiatan Penyelenggaraan Pendidikan dan
Pelatiahan Tenaga Teknis dan Masyarakat pada DISPEMASDES Kab. Jember dengan ini menyatakan
bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang undangan ;
4. Apabila melanggar hal hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana.
1. Penyedia Barang/Jasa, TITIK SETYOWATI , ..
2. Pejabat Pembuat Komitmen, JOKO PURWANTO, SP. , ..

3. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa, BUDI SATRIYO, A.Md , ..
4. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan, KHADIQ ANWAR, SH , ..

E. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. SAMAWA
Alamat : Pondok Bedadung Indah K-15 Jember

Telp/Fax : (0331) 338313
E-Mail :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
__________ (sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan
tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan/KSO maka Surat dimaksud adalah
Perjanjian Kemitraan/SKO) ;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I (bagi pengawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan Pegawai K/L/D/I yang sedang cuti
diluar tanggungan K/L/D/I.) ;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;
5. Badan usaha yang saya miliki tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;
6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam ;
7. Data data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi :
1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : CV. SAMAWA

2. Status : Pusat Cabang
Alamat : Pondok Bedadung Indah K-15 Jember
No. Telp : (0331) 338313
3.
No. Fax : (0331)
E-Mail :
Alamat Kantor Pusat : Pondok Bedadung Indah K-15 Jember
No. Telp : (0331) 338313
4.
No. Fax : (0331)
E-Mail :
B. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha _________ :

2. Masa berlaku izin usaha :
3. Instansi pemberi izin usaha :
C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. No. Surat Izin _________ : ____________ tanggal ___________

2. Masa berlaku izin : ____________
3. Instansi pemberi izin : ____________
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1 Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

.
a. Nomor Akte :
b. Tanggal :
c. Nama :
Notaris
2 Akta Perubahan Terakhir
.
a. Nomor Akte :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
3 a. Pendaftaran Akta di :
. Pengadilan Negeri
Nomor/Tanggal
E. Pengurus
1. Pengurus untuk Perseroan Terbatas (PT)
Jabatan dalam Badan

No Nama No. KTP
Usaha
1.
2.
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
Jabatan dalam Badan

No Nama No. KTP
Usaha/Kemitraan
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/ Firma)
No Nama No. KTP Alamat Persentase
2. Pajak
1. a. Nomor Pokok : 02.532.801.4.626.000

Wajib Pajak : No.
b. Bukti laporan : No. ________ tanggal ________
Pajak tahun terakhir
c. Bukti laporan
bulanan (tiga bulan terakhir) : : No. ________ tanggal ________
1) PPh Pasal 21 : No. ________ tanggal ________
2) PPh Pasal 23 : No. ________ tanggal ________
3) PPh Pasal 25/Pasal 29 : No. ________ tanggal ________
4) PPN
d. Surat Keterangan
Fiskal (sebagai pengganti : No. ________ tanggal ________
huruf b dan c)
G. Data Personalia (Tenaga Ahli/Tekhnis Badan Usaha)
Jabatan Pengalaman Tahun

Tgl/Bln/Thn TK Profesi/
No Nama dalam kerja Sertifikasi
Lahir Pendidikan keahlian
pekerjaan (tahun) Ijasah
1 2 3 4 5 6 7 8
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Bukti
Jenis Kapasita
Kepemil
Fasilitas/ s atau Merk Tahun
Jumla Kondisi Lokasi ikan /
No Peralatan/ output dan Pembuata
h (%) sekarang Dukung
Perlengkap pada Type n
an
an saat ini
Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang
dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir
Pemberi
Tugas / Pejabat Tanggal Selesai
Nama Sub Kontrak
Pembuat Menurut
Paket Bidang
No Lokasi Komitmen
Pekerjaa Pekerjaa
BA
n n Alamat Kontra
Nama No/Tgl Nilai Serah
/ Telp k
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi
Tugas / Pejabat
Kontrak Progres Terakhir
Nama Sub Pembuat
Paket Bidang Komitmen
No Lokasi
Pekerjaa Pekerjaa Presta
Kontrak
n n Alamat si
Nama No/Tgl Nilai (rencan
/ Telp Kerja
a) %
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
K. Referensi Bank
Nama Bank : Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur
Nomor :
Tanggal :
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administrative, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan / atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan.
Jember,
CV. SAMAWA
TITIK SETYOWATI
Direktur
BAB VI PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta / orang perorangan;
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang) ;
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax e-mail badan usaha peserta yang dapat
dihubungi ;
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, apabila peserta berstatus kantor cabang.
B. Izin Usaha
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya ;
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha ;
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.
C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya ;
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha ;
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaries penerbit akte pendirian badan usaha ;
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaries penerbit akte perubahan terakhir badan
usaha, (apabila ada).
E. Pengurus
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan Jabatan dalam badan usaha, apabila berbentuk Perseroan
Terbatas;
2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan Jabatan dalam badan usaha/kemitraan.
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat pemilik saham/persero dan persentase kepemilikan
saham/persero ;
2. Pajak :
a. Diisi NPWP badan usaha ;
b. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan ;
c. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) :
1) PPh Pasal 21 ;
2) PPh Pasal 23 ;
3) PPh Pasal 25 / Pasal 29 ;
4) PPN.
d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan C)
Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT
Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia Barang / Jasa dengan penyampaian
Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak.
G. Data Personalia (Tenaga Ahli/Tekhnis Badan Usaha/Kemitraan)
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/than lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S-1/S-2/S-3) jabatan
dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai
dengan Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijasah
dari setiap tenaga ahli/tekhnis yang diperlukan.
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merk dan type,
tahun pemuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan bukti kepemilikan
(milik sendiri/sewa beli/dukungan sewa) dari masing masing fasilitas/peralatan/perlengkapan
yang diperlukan. Bukti surat kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian
Kualifikasi.
I. Data Pengalaman Perusahaan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/sub bidang pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi
tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat
Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan
tanggal Berita Acara Serah Terima, untuk masing masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh)
tahun terakhir.
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan dan lokasi tempat pelaksanaan
pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitemn,
nomor/tanggal dan nilai kontrak serta persentase progress kontrak, prestasi kerja terakhir dan
rencana tanggal kontrak.
BAB VII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
A. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagari

berikut :
1. Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh :
a. Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan ;
b. Penerima Kuasa dari Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam Akte Pendirian atau Perubahannya ;
c. Kepala Cabang Perusahaan yang diangkat oleh Kantor Pusat yang dibuktikan dengan
Dokumen Otentik ;
d. Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja
sama ; atau
e. Peserta Perorangan.
2. Memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundang undangan ;
3. Menyampaikan pernyataan / pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersngkutan dan
menagementnya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan / atau direksi yang bertindak untuk dan atas perusahaan tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana ;
4. Salah satu dan / atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam ;
5. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)
serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25 /
Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam
tahun berjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat
Keterangan Fiskal (SKF) ;
6. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik dilingkungan Pemerintah maupun Swasta termasuk pengalaman sub
kontrak ;
7. Memiliki kemampuan pada Sub Bidang Pekerjaan yang sesuai ;
8. Memiliki kemampuan menyediakan makanan dan minuman serta personil yang dibutuhkan
untuk pelaksanaan pekerjaan ;
9. Menyampaikan Daftar Perolehan Pekerjaan yang sedang dikerjakan ;
10. Memiliki Sertifikat Management Mutu ISO dan / atau memiliki Sertifikat Management
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), apabila diisyarakatkan.
B. Pan PBJ memeriksa dan membandingkan persyaratan data isian peserta dalam
Dokumen isian Kualifikasi dalam hal :
1. Kelengkapan Dokumen Isian Kualifikasi ; dan
2. Pemenuhan persyaratan kualifikasi.
C. Fomulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan, peserta diminta
untuk membubuhi materai senilai Rp. 12,000.00 (dua belas ribu rupiah) ;
D. Apabila ditemukan hal hal dan / atau data yang kurang jelas, maka Pan PBJ dapat
meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis, namun tidak boleh mengubah
substansi formulir isian kualifikasi
BAB. IX
STANDAR KETENTUAN DAN SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
________________________________________
1. PENYEDIA JASA MANDIRI

SPK ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan hubungan hukum antara Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) dan Penyedia seperti hubungan hukum antara majikan dan buruh atau
antara prinsipal dan agen. Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personilnya.
2. HAK KEPEMILIKAN
PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan
sehubungan dengan barang yang diberikan oleh Penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh
PPK maka Penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak
kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada
PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK
berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh Penyedia. Semua peralatan tersebut harus
dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada Penyedia dengan
penegecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.
3. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan Penyedia dan memberitahukan secara tertulis
Penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan Penyedia
untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang
dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu
selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.
4. PEMUTUSAN
Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, PPK dapat
memutuskan SPK ini dengan pemberitahuan tertulis kepada Penyedia.
Jika SPK diputuskan sebelum waktu pelaksanaan pekerjaan berakhir dan pemutusan
tersebut akibat Keadaan Kahar atau bukan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka
Penyedia berhak atas pembayaran pekerjaan secara pro rata sesuai dengan prestasi
pekerjaan yang dapat diterima oleh PPK.
5. PENANGGUNGAN
Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas
PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban,
kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum,
dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang
mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan
dengan klaim atas kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda Penyedia,
dan/atau cidera tubuh, sakit atau kematian personil Penyedia, dan/atau kehilangan atau
kerusakan harta benda, serta cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga yang timbul
dari pelaksanaan SPK, terlepas dari bagaimana, kapan, atau di mana kerugian tersebut
terjadi.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain
yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran
perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam nilai SPK.
7. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik
Indonesia.
8. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PPK dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara
damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau
interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan
negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
9. ADENDUM
SPK ini tidak dapat diubah kecuali dibuat secara tertulis serta berlaku jika disetujui oleh
PPK dan Penyedia.
10.PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh
pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama
Penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.
11.LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil proyek/satuan kerja PPK telah atau
akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak
langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan
pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
12.HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

Penyedia berkewajiban untuk memastikan bahwa barang yang dipasok tidak melanggar
Hak Kekayaan Intelektual (HKI) pihak manapun dan dalam bentuk apapun. Penyedia
berkewajiban untuk menanggung PPK dari atau atas semua tuntutan, tanggung jawab,
kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses
pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK sehubungan dengan klaim
atas pelanggaran HKI, termasuk pelanggaran hak cipta, merek dagang, hak paten, dan
bentuk HKI lainnya yang dilakukan atau diduga dilakukan oleh Penyedia.
Ditetapkan di : Jember
Pada Tanggal : 5 Maret 2017
DISPEMASDES KABUPATEN JEMBER
JOKO PURWANTO, SP
Penata Tk I
Nip. 19600603 198603 1 016
X SPESIFIKASI TEHNIS
NO. JENIS BARANG/JASA SPESIFIKASI

1 2 3
1. Makanan dan Minuman - Nasiputih,Capjay,Mie Goreng,Ayam Goreng Kampung,
Udang krispi, Krupuk udang
- Nasi putih, Sup jamur, Empal Goreng, Bakwan udang,
Rolade, Krupuk,Sambal Kecap
- Nasi putih,Sup Bandung, Paru goreng, Koloke Ikan,
- Nasi putih,Sup kimlo,Bistik Daging, Tonghun Goreng,
Udang krispi,Sambal kecap, Krupuk
- Es Buah, Air mineral
2. Snack - Sus fla, lumpur, risoles, kacang bawang
- Mandarin,Pastel,Sosil solo, sus kering
- Pie buah,Rol cake,Sus ragut,Kacang telur
- Spiku,Kueku,Pastel kering,Stik keju
- Lumpia,Donat,Brownis, Kacang kapri
- Donat daging,Lumpur, Prol tape,Pastel mini
- Putri ayu,Pai buah, Bikang ambon,Ulat sutra
- Sus moca,Pia bandung, Lemper,Kacang koro
- Kopi dan Teh
- Air Mineral
PENUTUP
Ketentuan ketentuan dalam Dokumen Pengadaan ini harus dipelajari secara seksama oleh
Penyedia Barang / Jasa yang selanjutnya akan merupakan bagian yang mengikat dalam
pelaksanaan pelelangan pekerjaan ini.
Hal hal yang belum di atur dalam Dokumen Pengadaan ini akan dapat dikonfirmasi secara
tertulis kepada Panitia Pengadaan Barang dan Jasa, selanjutnya akan dituangkan dalam Berita
Acara Addendum Dokumen Pengadaan.
Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal : 5 Maret 2017

KAB. JEMBER
BUDI SATRIYO, A.Md

NIP. 19701113 199901 1 001

SPJ Mamin Sosialisasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPJ Mamin Sosialisasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

Jember, 31 Agustus 2017

Bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa sehubungan telah selesainya

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ir. MOKH. NAJIB

TAHAPAN PENGADAAN LANGSUNG

NO TAHAPAN TANGGAL KETERANGAN

1 NOTA DINAS pemberitahuan

3 Pemasukan Penawaran 24 Agustus 2017 Nomor : 027 / / PPBJ / 321 / 2017

4 Evaluasi Harga 24 Agustus 2017 Nomor : 027 / / PPBJ / 321 / 2017

10 Undangan PPHP 30 Agustus 2017 Nomor : 027 / / PPK / 321 / 2017

Kepada : Yth. Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen Dispemasdes Kabupaten Jember

Jumlah Total Rp. 26.000.000.-

Demikian atas kerjasama yang baik disampaikan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ir. MOKH. NAJIB

Yang bertandatangan dibawah ini, Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pemberdayaan

Untuk : Survey Harga Belanja Makanan dan Minuman Pelaksanaan

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

UNTUK PEKERJAAN : Belanja Makanan dan Minuman

NO. JENIS BARANG/JASA SPESIFIKASI

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

BERITA ACARA SURVEY HARGA

TITIK SETYOWATI Ir. MOKH. NAJIB

1 Makananan dan Minuman 400 Kotak 30.000,- Rp. 12.000.000,-

2 Snack 800 Kotak 17.500,- Rp. 14.000.000,-

JUMLAH Rp. 26.000.000,-

Jember, 21 Agustus 2017

1 Makananan dan Minuman 400 Kotak 30.000,- Rp. 12.000.000,-

2 Snack 800 Kotak 18.000,- Rp. 14.400.000,-

JUMLAH Rp. 26.400.000,-

Jember, 21 Agustus 2017

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

UNTUK PEKERJAAN : Belanja Makanan dan Minuman

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Kepada : Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan Barang / Jasa Dinas Pemberdayaan

Berdasarkan SK Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten

Demikian atas kerjasama yang baik disampaikan terima kasih.

Jember, 23 Agustus 2017

Berdasarkan Dokumen Perubahan Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat

NO JENIS BARANG SPESIFIKASI BARANG VOLUME SATUAN

Surat penawaran dikirimkan dengan jadwal sebagai berikut :

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya yang baik

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

Drs. INDRO WAHJONO, M.Si

Yang bertandatangan dibawah ini, kami :

Mencukupi dan menindaklanjuti surat Saudara tanggal 23 Agustus 2017 nomor :

2. Snack 800 Kotak Rp. 17.500,- Rp. 14.000.000,-

Jumlah Seluruhnya Rp. 26.000.000,-

HARI / VOLUM HARGA JUMLAH

Jember, 23 Agustus 2017

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA BERITA ACARA PEMASUKAN DAN

A. PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN PENAWARAN

No Nama Penyedia Alamat

B. HASIL PEMBUKAAN PENAWARAN

PIHAK PENYEDIA PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

TITIK SETYOWATI Drs. INDRO WAHJONO, M.Si

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA BERITA ACARA EVALUASI HARGA

A. Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Sosialisasi

Dengan hasil sebagai berikut :

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

Drs. INDRO WAHJONO, M.Si

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA BERITA ACARA