Jember, 16 Februari 2017

Perihal : Permohonan Cuti Bersalin Kepada

Yth. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
dan Desa Kabupaten Jember
Di –
JEMBER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : RIQZA ANGGRE MEINIAR BASUKI, A.Ma.Pust
NIP : -
PANGKAT/GOL. RUANG : -
JABATAN : Tenaga Admin Bidang Pemerintah Desa
SATUAN ORGANISASI : Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Jember

Dengan ini mengajukan cuti melahirkan selama 3 ( tiga ) bulan kalender, terhitung
mulai tanggal 20 Februari 2017 sampai dengan tanggal 19 Mei 2017.
Selama menjalankan cuti saya beralamat di : Perum Surya Mangli Asri Kav. 16 Kel.
Mangli, Kec. Kaliwates.
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

RIQZA ANGGRE MB, A.Ma.Pust

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Setuju / Tidak Setuju
Cuti yang diambil dalam tahun bersangkutan
1. Cuti Tahunan : -
2. Cuti Besar : -
3. Cuti Sakit : - Drs. MAMA SUDARMA
4. Cuti Bersalin : - NIP. 19630619 199503 1 004
5. Ket. Lain – Lain : √

Setuju / Tidak Setuju

KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
KABUPATEN JEMBER

Ir. EKO HERU SUNARSO, MM

NIP. 19620214 199202 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jl. Jawa No. 26 Telp. (0331) 322870
Jember - 68121

SURAT IJIN CUTI

N O M O R : 851 / / 315 / 2017

Diberikan Cuti Melahirkan kepada Pegawai Non PNS :

NAMA : RIQZA ANGGRE MEINIAR BASUKI, A.Ma.Pust
NIP : -
PANGKAT / GOL. RUANG : -
JABATAN : Tenaga Admin Bidang Pemerintah Desa
SATUAN ORGANISASI : Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Jember

Selama 3 ( tiga ) bulan kalender, terhitung mulai tanggal 20 Februari 2017 sampai dengan
tanggal 19 Mei 2017.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
b. Setelah selesai menjalankan cuti, wajib melaporkan kepada atasan langsungnya dan
bekerja sebagaimana biasa.

Demikian surat ijin cuti ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

KABUPATEN JEMBER

Ir. EKO HERU SUNARSO, MM

NIP. 19620214 199202 1 003