PEMERINTAH KA B U P A T E N T E G A L

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SLAWI
Alamat : Jl. KH. Agus Salim No. 65 Slawi Telp (0283) 6191326
Kode Pos Procot - Slawi 52412, Email : puskesmasslawi@gmail.com

Lembar ke :…………………………..
Kode No. : ……………………….
Nomor :………………………..

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Puskesmas Slawi

Nama / NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan

2 Aulia Fatriani, A.Md / 19950310 202203 2 023
Dinas

3
a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur / II C

b. Jabatan/Instansi b. Rekam Medik / Puskesmas Slawi

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat E

4 Maksud Perjalanan Dinas Penyelidikan Epidemologi rumor/kasus DBD/DD

5 Alat angkut yang Dipergunakan Kendaraan Umum

6
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Slawi

b. Tempat tujuan b. Desa Slawi Kulon

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari Kerja

b. Tanggal Berangkat b. 11 Januari 2024

C. Tanggal Harus Kembali/Tiba di Tempat Baru c. 11 Januari 2024

8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1. Siti Inayatun, A.Md.Keb 12/22/1986 Bidan

2. Aske Firdousi, S.KM 6/13/1996 Promkes

3.

Pembebanan Anggaran

9 a. SKPD a. Puskesmas Slawi

b. Kode Rekening b. 1.02.02.2.02.20.5.1.02.04.01.0003

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Slawi
Pada tanggal : 5 Januari 2024

Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

(drg. MABRURI ARIYANTO)

NIP : 19781010 201001 1 015
 I. Berangkat dari : Puskesmas Slawi
(Tempat kedudukan)
Ke : 11 Januari 2024
Pada Tanggal : Desa Slawi Kulon

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

EDY SUBEKHI, S.Kep

NIP : 19700606 199001 1 001

II. Tiba di : Desa Slawi Kulon Berangkat dari : Desa Slawi Kulon
Pada tanggal : 11 Januari 2024 Ke : Puskesmas Slawi
Pada tanggal : 11 Januari 2024
An. Kepala UPTD Puskesmas Dukuhturi An. Kepala UPTD Puskesmas Dukuhturi
Kepala Desa Slawi Kulon Kepala Desa Slawi Kulon
Ka. Subag TU Ka. Subag TU

(………………………………...…) (………………………………...…)
NIP NIP

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba Kembali di : 11 Januari 2024 Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : Desa Slawi Kulon di atas dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Slawi

.
drg. MABRURI ARIYANTO
NIP : 19781010 201001 1 015 .

VII. Catatan Lain-lain

VIII. PERHATIAN :
Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pejabat/ pegawai/ pihak lain yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.