I SPD No.

:
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Pematang Johar
Pada tanggal : 06 Maret 2024, 07 Maret 2024,
08 Maret 2024
Ke : Desa Pematang Johar, Desa
Karang Gading, Desa Telaga
Tujuh
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Tatasi
NIP. 196405052010011002
II Tiba di Desa Pematang Johar Berangkat dari Desa Pematang Johar
Pada tanggal 06 Maret 2024 Ke Puskesmas Pematang Johar
Tanggal 06 Maret 2024

(...............................................................................)
NIP.
III Tiba di Desa Karang Gading Berangkat dari Desa Karang Gading
Pada tanggal 07 Maret 2024 Ke Puskesmas Pematang Johar
Tanggal 07 Maret 2024

(...............................................................................)
NIP.
IV Tiba di Desa Telaga Tujuh Berangkat dari Desa Telaga Tujuh
Pada tanggal 08 Maret 2024 Ke Puskesmas Pematang Johar
Tanggal 08 Maret 2024

(...............................................................................)
NIP.
V Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke Puskesmas Pematang Johar
Tanggal

(...............................................................................)
NIP.
VI Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Tanggal

(...............................................................................)
NIP.
VII Tiba Kembali di Puskesmas Pematang Johar
Pada tanggal 08 Maret 2024
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Tatasi
NIP. 196405052010011002
VIII Catatan Lain-lain
IX PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.