DINAS KESEHATAN KOTA MANADO

PUSKESMAS BAILANG
KECAMATAN BUNAKEN
Jl. Raya Bailang No. 93 - Manado

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /D.02.14/PUSKES-BLG/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Suhu Badan :
Golongan Darah :
Tes Isichara :

Telah di periksa kesehatannya saat ini dalam keadaan : SEHAT/TIDAK SEHAT

Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya
nb : surat keterangan ini tidak menyatakan bebas Covid-19

Manado, 2021
Hormat kami,

dr. Deisy E. L. Supit

NIP. 19741223 200501 2 009