RS KARTIKA PULO MAS

Jl.Pulo Mas K No.2 , Jakarta Timur 13210, DKI Jakarta Tlp:

(021) 4703333, Fax:(021) 4723402

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Dwi Utomo N, Sp. PK dengan
mengingat sumpah waktu menerima jabatan bahwa:
Nama : ELVIRA MIRANTI

Umur :
22 Th 0 Bl 29 Hr
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat : KP SAWAH, JATI MURNI, PONDOK MELATI, Kota
Bekasi
Berat badan :
kg Tinggi badan : cm
Tekanan darah: mmHg +/ -
Buta warna :

Pada hari ini telah kami periksa dengan teliti kesehatannya dan berpendapat
bahwa kesehatan saudara tersebut pada waktu diperiksa:

SEHAT/ TIDAK SEHAT

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sesuai keperluan.

Jakarta Timur 13210, 12-06-

dr. Dwi Utomo N, Sp. PK