PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS KEC. ALAS BARAT

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 843 / /PKM ALBA/ / 20.....

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pemeriksa pada UPT. Puskesmas Kec. Alas
Barat menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan atas seseorang :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dari hasil pemeriksaan yang ditetapkan pada hari ini, berpendapat bahwa yang bersangkutan
dipandang perlu untuk istirahat selama ( ) ........... hari terhitung mulai tanggal
................s/d.........................., karena yang bersangkutan harus mendapat pengobatan ( Suntikan
rutin setiap hari )
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Alas Barat, ………………….. 20…

Pemeriksa,

dr.H.Silviani Sofian
NIP: 197107192002122005

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS KEC. ALAS BARAT

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 843 / /PKM ALBA/ / 20.....

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pemeriksa pada UPT. Puskesmas Kec. Alas
Barat menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan atas seseorang :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dari hasil pemeriksaan yang ditetapkan pada hari ini, berpendapat bahwa yang bersangkutan
dipandang perlu untuk istirahat selama ( ) ............ hari terhitung mulai tanggal
.................s/d..........................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Alas Barat, ………………….. 20…

Pemeriksa,

dr.H.Silviani Sofian
NIP: 197107192002122005