PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEC. ALAS BARAT

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 445.2 / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa pada UPT Puskesmas Kec. Alas
Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :       
                             

Yang tersebut namanya diatas benar meninggal dunia disebabkan karena :

Pada hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Penyebab :

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Alas Barat,
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Kec. Alas Barat Dokter Pemeriksa,

Muhammad Yunus, Amd.Kep dr.H Silviani Sofian

NIP. 19710211 199103 1 007 Nip: 197107192002122005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEC. ALAS BARAT

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 445.2 / 148 / XI / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pemeriksa pada UPT Puskesmas Kec. Alas Barat
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Amaq Asir
NIK : 5207080101420864
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/Umur : Lombok, 01 Januari 1942
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Sumber Sari Rt.09 Rw.03 Desa Bukit Damai
Kecamatan Maluk Kab. Sumbawa Barat

Yang tersebut namanya diatas benar meninggal dunia disebabkan karena :

Asma Bronchiale Acnte

Pada hari : Senin

Tanggal : 01 April 2013
Jam : 05.00 Wita
Tempat : UPT. Puskesmas Kec. Alas Barat

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Mengetahui : Alas Barat, 16 November 2013

Kepala UPT Puskesmas Kec. Alas Barat Pemeriksa,

IBRAHIM, SE HAMDAN NADIN

NIP. 19621218 198703 1 011 NIP. 19751231 199403 1 005