SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor: /MN/SKK/VI/2011

Yang bertanda tangan bibawah ini, Bidan / Dokter pada Puskesmas Kuta Makmur Kabupaten Aceh
Utara dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Mardalisna
Tempat Tanggal Lahir : Krueng Supeng, 21 Juli 1984
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Cot Paya Kec. Baitussalam Kab. Aceh Besar
Isteri dari ...
Nama : Aksyal
Tempat Tanggal Lahir : Susoh, 03 September 1976
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Cot Paya Kec. Baitussalam Kab. Aceh Besar
Benar adanya telah melahirhan seorang anak di Rumah / Rumah Sakit / Rumah Bersalin :
Tempat : Aceh Utara
Tanggal : 26 April 2011
Jam : 09.00 Wib
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama : Khalil Aksyal
Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Aceh Utara, 10 Juni 2011

Bidan Yang Menolong
 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nomor: /MN/SKK/VI/2011

Yang bertanda tangan bibawah ini, Bidan / Dokter pada Puskesmas Kuta Makmur Kabupaten Aceh
Utara dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Mardalisna
Tempat Tanggal Lahir : Krueng Supeng, 21 Juli 1984
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Cot Paya Kec. Baitussalam Kab. Aceh Besar
Isteri dari ...
Nama : Aksyal
Tempat Tanggal Lahir : Susoh, 03 September 1976
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Cot Paya Kec. Baitussalam Kab. Aceh Besar
Benar adanya telah melahirhan seorang anak di Rumah / Rumah Sakit / Rumah Bersalin :
Tempat : Aceh Utara
Tanggal : 06 Juni 2007
Jam : 06.00 Wib
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama : Nazira Aksyal
Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Aceh Utara, 10 Juni 2011

Bidan Yang Menolong