PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 77315 Teluk Bayur
No.Telp ( 081347438282)Email.puskesmas.telukbayur@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT KEDALUWARSA/RUSAK

Nomor :1140/TU-1/Pusk-TB/X/2019

Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan bulan Oktober tahun Dua Ribu Sembilan
Belas,kami yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama : Jamrah., Amd., Kep
NIP : 19630806 198612 1 002
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Teluk Bayur
2. Nama : Nasikin, SP
NIP : 19640204 198603 1 027
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Kabupaten Berau

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian/obat kadaluwarsa/rusak, telah melakukan

serah terima obat-obatan sebagaimana daftar terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (dua)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Kepala Instalasi Farmasi Petugas Pengelola Obat dan BMHP
Kabupaten UPT Puskesmas Teluk Bayur

Nasikin, SP Indah Rohmadianti., S. Farm., Apt

NIP. 19640204 198603 1 027

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Teluk Bayur

Jamrah., Amd., Kep

NIP. 19630806
(Nasikin SP)

(Elvira Rosa, S.Si.,Apt)

NIP: 19640204 198603 1 027

Tanjung
Redeb, 01 Juli 2019

Mengetahui,

Plt.
Kepala Puskesmas Gunung Tabur

(Segara
Bhayangkara)

19641229 198712 1 003