PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CILANDAK
Jalan Komplek BNI 1946 No. 57 Telepon (021)7694279, Fax (021)7661613
JAKARTA
Kode Pos 12430

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN BELAJAR PELATIHAN PENGOLAHAN LIMBAH

CAIR DOMESTIK DI FASYANKES ANGKATAN II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fajar Darmawan, A.Md.KL
NIP : 199211242020121012
Pangkat/Golongan : Pengatur/IIC
Jabatan : Sanitarian Terampil/Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Cilandak
Instansi : Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

Dengan ini berkomitmen untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan Pelatihan Pengolahan Limbah Cair Domestik di
Fasyankes Angkatan II yang diselenggarakan dari tanggal 16 s.d 25 Februari
2022.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut, maka
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan komitmen ini saya buat dan ditanda tangani dengan penuh
kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 2 Februari 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Yang membuat pernyataan

dr. Maryati Kasiman, MKKK Fajar Darmawan, A.Md.KL

NIP. 197803312006042007 NIP. 199211242020121012