PEMERINTAH KOTA ADMIISTRASI JAKARTA UTARA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA GADING

Jl. Pelepah Elok Blok HF 7 Telp/Fax : 45853300 / 45853301
Email : puskeskec_gading@yahoo.com
J A K A R T A
14240

SURAT KETERANGAN
Nomor : 001 / PKCKG /II/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading Kota
Administrasi Jakarta Utara, sesuai permintaan dari pemohon :

Nama : Luna
Tempat/ Tgl Lahir (umur) : Medan, 08-11-1971
NIK : 3172064811710002
Alamat : Jl. Gading Nias Timur II BLK.KR-5/5 RT013/017 Pegangsaan
Dua Kelapa Gading Jakarta Utara
Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengangkut/ menahan* (Jenazah/ Kerangka
Jenazah/ Abu Jenazah)* :
Nama : Mina
Tempat/ Tgl lahir (umur) : Medan, 19-03-1939
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Gading Nias Timur II BLK.KR-5/5 RT013/017 Pegangsaan
Dua Kelapa Gading Jakarta Utara
Meninggal Dunia di : Rumah Sakit Duta Indah
Tanggal meninggal dunia : 14 Februari 2023
Tujuan tempat Angkut Jenazah : Wihara Leluhur Abadi
Tanggal berangkat : 19 Februari 2023
Surat keterangan ini diterbitkan dengan telah mempertimbangkan :

1. Undang undang Republik No. 4 tahun 1984 tentang Wabah penyakit Menular.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1501/Menkes/Per/2010 tentang
Jenis Penyakit Menular Tertentu yang dapat Menimbulkan Wabah, dan Upaya
penanggulangan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.424/Menkes/SK/IV/2007 tentang
Pedoman Upaya Kesehatan Pelabuhan dalam Rangka Karantina Kesehatan.
4. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta No. 3 Tahun 2007 tentang
pemakaman.

Jakarta, 17 Februari 2023

a/n. Kepala BLUD Puskesmas Kec. Kelapa Gading
Kota Administrasi Jakarta Utara
DOKTER JAGA UGD 24 JAM
 dr. Rendi Dwi Herza
SIP.023/2.29/1.779.3/2017