PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKADAMI
Jl. KH. R. Ma’mun Nawawi Kp. Serang Kota
RT.011 RW.006 Ds. Sukadami
Kec. Cikarang Selatan Kab. Bekasi 17530
HP : 0812 1325 1190 Email : pkm.sukadami@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI

NO : 445/ / PKM SKDM/ II / 2022

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.01/MENKES/18/2022 Tertanggal 17

Januari 2022 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease
2019(COVID-19) dan Hasil Pemeriksaan menerangkan bahwa :

Nama : ARIQ HAEKAL

Umur : Kab. Semarang, 09 Agustus 1999
Alamat : Kontrakan Shakya Jalan Pilar, Serang
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/ Isolasi Mandiri selama 10 Hari (
07 Februari 2023 s/d 17 Februari 2023), dan akan memenuhi segala aturan yang ditetapkan oleh
pemerintah sampai isolasi ini dinyatakan selesai.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bekasi, 17 Februari 2022

Dokter Pemeriksa
,

dr. IWAN WAHYUDI

NIP. 19790411 200902 1 001