SURAT KETERANGAN

Nomor : B/800 / /VII/ 2021 / PKMSKH

SURAT KETERANGAN PENUNDAAN VAKSIN COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Rina Agustina
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkn bahwa
Nama : Jajang Sopian
NIK : 3204112612830005
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 26 Desember 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Cikambuy Hilir RT 03 RW 10 Desa Sangkanhurip Kec
Katapang Kab Bandung

Bahwa nama tersebut diatas merupakan warga di wilayah kerja Puskesmas

Sangkanhurip yang pernah terpapar Covid-19 dan pasien boleh diberikan vaksinasi
setelah 3 bulan terhitung tanggal 28 oktober 2021, pasien dinyatakan sembuh dari
Covid-19 atau bebas masa isolasi mandiri.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Sangkanhurip, 23 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr.Rina Agustina
NIP. 197608212007012007