SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Natsir Nugroho

NIP : 19611001 198910 1 001

Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Ngadirojo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pasien atas nama :

Nama : Katminah

Umur : 58 tahun

Alamat : Dusun Pucung Kulon, Rt 01 Rw 09 Desa Hadiwarno

Pada tanggal 15 Januari 2018 pasien tersebut diatas akan dirujuk ke pacitan tapi sampai
gawang ( ± 30 kilo meter ) pasien meninggal dunia.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk menjadikan periksa.

Ngadirojo 20 januari 2018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Ngadirojo

Dr. Natsir Nugroho

NIP. 19611001 198910 1 001
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rahmawati Fika A

Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Ngadirojo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pasien atas nama :

Nama : Suradi

Umur : 50 tahun

Alamat : Kedung Mangu No 71

RT 017 RW 003 Kel Sidotopo Wetan

Kec Kenjeran, Surabaya

Pada tanggal 22 Juni 2018 pasien tersebut diatas akan dirujuk ke pacitan tapi sampai Dsn
Pucung Desa Hadiwarno ( ± 4 kilo meter ) pasien meninggal dunia.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk menjadikan periksa.

Ngadirojo 22 Juni 2018

Mengetahui
Dokter UPT Puskesmas Ngadirojo

Dr. Rahmawati Fika A