Form Klaim Ritp Kangayan

PUSKESMAS KANGAYAN
PENGANTAR RAWAT INAP
Nama Pasien : Tn. Curiman

Alamat : Kangayan selatan
No.Kartu : 0001132707666
Umur : 60 th (L/ P)
Diagnosa : Melena
Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap
Sumenep, 05 April 2021

Dokter yang merawat
dr. Sugeng Priowahyono

NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN

Alamat : Kangayan selatan
No.Kartu : 0001132707666
Umur : 60 th (L/ P)
Diagnosa : Melena

Dokter yang merawat

NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN
Nama Pasien : Ny. Annisatul Latifa

Alamat : Bungin
No.Kartu : 0002160784359
Umur : 22 th (L/ P)
Diagnosa : Susp Demam Typoid

Dokter yang merawat

NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN

Alamat : Bungin
No.Kartu : 0002160784359
Umur : 22 th (L/ P)

Dokter yang merawat

NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN
Nama Pasien : Ny. Sa’awa

Alamat : Payanassam
No.Kartu : 0003055250823
Umur : 71 th (L/ P)
Diagnosa : Paraparase

Dokter yang merawat

NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN

Alamat : Payanassam
No.Kartu : 0003055250823
Umur : 71 th (L/ P)

Dokter yang merawat

NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN
Nama Pasien : Ny. Tariya

Alamat : Torjek
No.Kartu : 0002814384554
Umur : 61 th (L/ P)
Diagnosa : Nyeri kepala

Dokter yang merawat
dr. Anis Damayanti

NIP : 3529110162020006
PUSKESMAS KANGAYAN

Alamat : Torjek
No.Kartu : 0002814384554
Umur : 61 th (L/ P)

Dokter yang merawat
dr. Anis Damayanti

NIP : 3529110162020006
PUSKESMAS KANGAYAN
Nama Pasien : Ny. Hadiyu

Alamat : Cangkaramaan
No.Kartu : 0002814395455
Umur : 62 th (L/ P)
Diagnosa : Anoreksia

Dokter yang merawat
dr. Anis Damayanti

NIP : 3529110162020006
PUSKESMAS KANGAYAN

Alamat : Cangkaramaan
No.Kartu : 0002814395455
Umur : 62 th (L/ P)

Dokter yang merawat
dr. Anis Damayanti
NIP : 3529110162020006
PUSKESMAS KANGAYAN
BUKTI PELAYANAN RITP
No.Kartu : 0001132707666
Umur : 60 th (L/ P)
No.HP …………………………………………………….
Diagnosa : Melena
Tindakan : Inf. Nacl grojol 500 cc lanjut RL 20 tpm, inj ondansentron 3x1 amp, omeprazole 2x1
vial, metamizole 3x1 amp, cefotaxime 3x1 vial.
Tgl Masuk : 05/04/2021
Tgl Pulang : 08/04/2021
Keterangan : pulang
Peserta Dokter yang merawat

Curiman NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN
No.Kartu : 0001132707666
Umur : 60 th (L/ P)
No.HP …………………………………………………….
Diagnosa : Melena
Tindakan : Inf. Nacl grojol 500 cc lanjut RL 20 tpm, inj ondansentron 3x1 amp, omeprazole 2x1
vial, metamizole 3x1 amp, cefotaxime 3x1 vial.
Tgl Masuk : 05/04/2021
Tgl Pulang : 08/04/2021
Keterangan : pulang

Curiman NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN
No.Kartu : 0002160784359
Umur : 22 th (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
Tindakan : Inf. RL 20 tpm, Inj cefotaxime 3x1 g, metamizole 3x1 amp, omz 2x1 vial,
ondansentron 3x1 amp, oral zink 1x1 tab.
Tgl Masuk : 17/04/2021
Tgl Pulang : 20/04/2021
Keterangan Pulang


Annisatul Latifa NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN
No.Kartu : 0002160784359
Umur : 22 th (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
Tindakan : Inf. RL 20 tpm, Inj cefotaxime 3x1 g, metamizole 3x1 amp, omz 2x1 vial,
ondansentron 3x1 amp, oral zink 1x1 tab.
Tgl Masuk : 17/04/2021
Tgl Pulang : 20/04/2021
Keterangan : pulang paksa

Annisatul Latifa NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN
No.Kartu : 0003055250823
Umur : 71 th (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
: Inf RL drip mersibion 1 amp 20 tpm, inj. Omeprazole 2x1 vial, inj. Paracetamol
Tindakan 3x500mg, piracetam 3x1 g(5ml).
Tgl Masuk :18/04/2021

Tgl Pulang : 20/04/2021
Keterangan : pulang paksa


Sa’awa NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN
No.Kartu : 0003055250823
Umur : 71 th (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
: Inf RL drip mersibion 1 amp 20 tpm, inj. Omeprazole 2x1 vial, inj. Paracetamol
Tindakan 3x500mg, piracetam 3x1 g(5ml).
Tgl Masuk :18/04/2021

Tgl Pulang : 20/04/2021
Keterangan : Pulang


Sa’awa NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN
No.Kartu : 0002814384554
Umur : 61 th (L/ P)
No.HP :...................................................................
Tindakan
: inf. RL 20 tpm, inj omeprazole 2x1 vial, metamizole 3x1 amp (k/p).
Tgl Masuk : 19/04/2021
Tgl Pulang : 20/04/2021
Keterangan : pulang

dr. Anis Damayanti

Tariya NIP : 3529110162020006
PUSKESMAS KANGAYAN
No.Kartu : 0002814384554
Umur : 61 th (L/ P)
No.HP :...................................................................
Tindakan
: inf. RL 20 tpm, inj omeprazole 2x1 vial, metamizole 3x1 amp (k/p).
Tgl Masuk : 19/04/2021
Tgl Pulang : 20/04/2021
Keterangan : pulang

dr. Anis Damayanti

Tariya NIP : 3529110162020006
PUSKESMAS KANGAYAN
No.Kartu : 0002814395455
Umur : 62 th (L/ P)
No.HP :...................................................................
Tindakan : inf. RL 1 vless lanjut 20 tpm, inj omeprazole 2x1 vial, metamizole
3x1 amp (k/p) drip mersibion 1 amp.
Tgl Masuk : 22/04/2021
Tgl Pulang : 24/04/2021
Keterangan : pulang

dr. Anis Damayanti

Hadiyu NIP : 3529110162020006
PUSKESMAS KANGAYAN
No.Kartu : 0002814395455
Umur : 62 th (L/ P)
No.HP :...................................................................
Tindakan : inf. RL 1 vless lanjut 20 tpm, inj omeprazole 2x1 vial, metamizole
3x1 amp (k/p) drip mersibion 1 amp.
Tgl Masuk : 22/04/2021
Tgl Pulang : 24/04/2021
Keterangan : pulang

dr. Anis Damayanti

Hadiyu NIP : 3529110162020006
REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) DI FASKES TK I
JUML HARI
TANGGAL TANGGAL KELUAR (TGL KELUAR
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP DIAGNOSA PENYAKIT TINDAKAN YANG DIBERIKAN TARIP PAKET
MASUK RINAP RINAP - TGL
MASUK)
Inf. Nacl grojol 500 cc lanjut RL 20 tpm,

1 Tn. Curiman inj ondansentron 3x1 amp, omeprazole 2x1 3 180,000
*0001132707666 Kangayan selatan Melena 4/5/2021 4/8/2021
vial, metamizole 3x1 amp, cefotaxime 3x1
vial.
Inf. RL 20 tpm, Inj cefotaxime 3x1 g,

metamizole 3x1 amp, omz 2x1 vial,
2 Ny. Annisatul Latifa *0002160784359 Bungin Susp Demam Typoid ondansentron 3x1 amp, oral zink 1x1 4/17/2021 4/20/2021 3 180000
tab.Antasida 3x1 tab
Inf RL drip mersibion 1 amp 20 tpm, inj.

3 Ny. Sa’awa *0003055250823 Payanassam Paraparase Omeprazole 2x1 vial, inj. Paracetamol 4/18/2021 4/20/2021 2 180000
3x500mg, piracetam 3x1 g(5ml).
4 Torjek inf. RL 20 tpm, inj omeprazole 2x1 vial, 1 180,000

Ny. Tariya *0002814384554 Nyeri kepala 4/19/2021 4/20/2021
metamizole 3x1 amp (k/p).
inf. RL 1 vless lanjut 20 tpm, inj

5 Ny. Hadiyu *0002814395455 Cangkaramaan Anoreksia omeprazole 2x1 vial, metamizole 3x1 amp 4/22/2021 4/24/2021 2 180,000
(k/p) drip mersibion 1 amp.
6 Torjek post partum 20 hari inf. RL 20 tpm, inf 0meprazole 1x1 vial, 2 180,000
Ny. Hafidatun *0002814386949 4/22/2021 4/24/2021
dengan anemia ringan oral fe 1x1 tab,
Lampiran Pengajuan Klaim : Sumenep, 30 April 2021
1 Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 (tiga) Yang Mengajukan

Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain sesuai PKS
2
(askes/jamsostek/jamkesmas/KTA)
3 Surat perintah Rawat Inap dari dokter
4 Surat Pernyataan Peserta
5 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien

Samsuri, Skep.,Ns
6 Resume Medis NIP. 19720404 199403 1 006
7 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000 (1 lbr)
8 Rekap pengajuan klaim Rawat Inap (rangkap 3)
9. Fotocopy lembar observasi/catatan perkembangan pasien
TAGIHAN
540000
540000
360000
180,000
360,000
360,000
p.,Ns
403 1 006
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tn. Curiman
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep 02/06/1961
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor Telepon :……………………………..
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :
"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'
Sumenep, 08 April 2021 2020

Yang Membuat pernyataan
Curiman
Peserta

Nama : Ny. Annisatul Latifa
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep 28/05/1999
Jenis Kelamin : Perempuan

Annisatul Latifa
Peserta

Nama : Ny. Sa’awa
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep,01/07/1950
Sa’awa
Peserta

Nama : Ny. Tariya
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 15/07/1960

Tariya
Peserta

Nama : Ny. Hadiyu
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 03/09/1969

Hadiyu
Peserta

Form Klaim Ritp Kangayan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Klaim Ritp Kangayan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PUSKESMAS KANGAYAN

PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien : Tn. Curiman

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 05 April 2021

dr. Sugeng Priowahyono

Nama Pasien : Tn. Curiman

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 05 April 2021

dr. Sugeng Priowahyono

Nama Pasien : Ny. Annisatul Latifa

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 17 April 2021

dr. Sugeng Priowahyono

Nama Pasien : Ny. Annisatul Latifa

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

dr. Sugeng Priowahyono

Nama Pasien : Ny. Sa’awa

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 18 April 2021

dr. Sugeng Priowahyono

Nama Pasien : Ny. Sa’awa

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 18 April 2021

dr. Sugeng Priowahyono

Nama Pasien : Ny. Tariya

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 19 April 2021

dr. Anis Damayanti

Nama Pasien : Ny. Tariya

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 19 April 2021

dr. Anis Damayanti

Nama Pasien : Ny. Hadiyu

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 22 April 2021

dr. Anis Damayanti

Nama Pasien : Ny. Hadiyu

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 22 April 2021

dr. Sugeng Priowahyono

dr. Sugeng Priowahyono

Sumenep, 20 April 2021

dr. Sugeng Priowahyono

Sumenep, 20 April 2021

Tgl Masuk :18/04/2021

Sumenep, 20 April 2021

dr. Sugeng Priowahyono

Tgl Masuk :18/04/2021

Sumenep, 20 April 2021

dr. Sugeng Priowahyono

Sumenep, 20 April 2021

dr. Anis Damayanti

Sumenep, 20 April 2021

dr. Anis Damayanti

Sumenep, 24 April 2021

dr. Anis Damayanti

Sumenep, 24 April 2021

dr. Anis Damayanti

Inf. Nacl grojol 500 cc lanjut RL 20 tpm,

Inf. RL 20 tpm, Inj cefotaxime 3x1 g,

Inf RL drip mersibion 1 amp 20 tpm, inj.