Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pengajuan Okt, Nov, Des 20

    Diunggah oleh

    Echy Nuamoorea
    3 tayangan3 halaman

    Judul Asli

    FORMULIR PENGAJUAN OKT, NOV, DES 20

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan3 halaman

    Formulir Pengajuan Okt, Nov, Des 20

    Diunggah oleh

    Echy Nuamoorea

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM BPJS NON KAPITASI

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP


    TAHUN 2020

    PUSKESMAS : KANGAYAN
    BULAN : OKTOBER

    N0 PELAYANAN JUMLAH PASIEN JUMLAH TARIF TOTAL


    HARI
    1 RITP 6 10 Rp 180,000 Rp 1,800,000
    2 PERSALINAN Rp -
    3 RUJUKAN RITP
    4 RUJUKAN PERSALINAN
    5 ANC Rp -
    6 PNC Rp -
    7 KB
    8 LAB

    JUMLAH Rp 1,800,000

    Sumenep, Oktober 2020


    Kasi Yankes Primer Pengelola BPJS

    Hj. Ida Winarni, S.ST Fitri Dwi Cahyani, AMd.Keb


    NIP. 19690722 199001 2 002 NIP. 19770914 200701 2 016

    Mengetahui
    Kepala Dinas Kesehatan
    Kabupaten Sumenep

    Agus Mulyono, MCH


    NIP. 19630801 198603 1 019
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM BPJS NON KAPITASI
    DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP
    TAHUN 2020

    PUSKESMAS : KANGAYAN
    BULAN : NOVEMBER

    N0 PELAYANAN JUMLAH PASIEN JUMLAH TARIF TOTAL


    HARI
    1 RITP 8 12 Rp 180,000 Rp 2,160,000
    2 PERSALINAN Rp -
    3 RUJUKAN RITP
    4 RUJUKAN PERSALINAN
    5 ANC
    6 PNC
    7 KB
    8 LAB

    JUMLAH Rp 2,160,000

    Sumenep, November 2020


    Kasi Yankes Primer Pengelola BPJS

    Hj. Ida Winarni, S.ST Fitri Dwi Cahyani, AMd.Keb


    NIP. 19690722 199001 2 002 NIP. 19770914 200701 2 016

    Mengetahui
    Kepala Dinas Kesehatan
    Kabupaten Sumenep

    Agus Mulyono, MCH


    NIP. 19630801 198603 1 019
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM BPJS NON KAPITASI
    DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP
    TAHUN 2020

    PUSKESMAS : KANGAYAN
    BULAN : DESEMBER

    N0 PELAYANAN JUMLAH PASIEN JUMLAH TARIF TOTAL


    HARI
    1 RITP 7 15 Rp 180,000 Rp 2,700,000
    2 PERSALINAN Rp -
    3 RUJUKAN RITP
    4 RUJUKAN PERSALINAN
    5 ANC Rp -
    6 PNC Rp -
    7 KB
    8 LAB

    JUMLAH Rp 2,700,000

    Sumenep, Desember 2020


    Kasi Yankes Primer Pengelola BPJS

    Hj. Ida Winarni, S.ST Fitri Dwi Cahyani, AMd.Keb


    NIP. 19690722 199001 2 002 NIP. 19770914 200701 2 016

    Mengetahui
    Kepala Dinas Kesehatan
    Kabupaten Sumenep

    Agus Mulyono, MCH


    NIP. 19630801 198603 1 019

    Anda mungkin juga menyukai