PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-51244 Fax. 0653-51260 Meureudu Kode Pos 24186

SURAT KETERANGAN DIAGNOSA AWAL

KETERANGAN PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : Rizky Afandhie

Nomor Kartu JKN/KIS : 0002744167781
Tanggal Masuk FKTRL : 08/05/2019
Diagnosa Awal : Dokter RSUD Pidie Jaya
Kode Grouping : A01.0
Grouping : A-4-14-I
Total Tarif : Rp. 2,117,600,00
Keterangan : Penyakit Infeksi Bakyeri Dan Parasit
Lain-lain (Ringan)
Nama Dokter Penanggung Jawab (DPJP) : dr. Muchlis Jamaluddin, Sp.PD

Meureudu, 09 Mei 2018

Dokter Penanggung

dr. Muchlis Jamaluddin, Sp.PD

Catatan;
Surat keterangan ini di buat bagi pasien yang Tidak Aktif Kartu BPJS
Serahkan ke pak Rusdy, untuk di lapor ke Banda Aceh
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-51244 Fax. 0653-51260 Meureudu Kode Pos 24186

SURAT KETERANGAN DIAGNOSA AWAL

KETERANGAN PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : Jailani

Nomor Kartu JKN/KIS : 0000228264142
Tanggal Masuk FKTRL : 30/12/2018
Diagnosa Awal : Dyspepsia
Kode Grouping : K30
Grouping : K-4-18-I
Total Tarif : 1.257.500,00
Keterangan : Gangguan Sistem Pencernaan dan lain-
lain
Nama Dokter Penanggung Jawab (DPJP) : dr. Muchlis Jamaluddin, Sp.PD

Meureudu, 31 Desember 2018

Dokter Penanggung

dr. Muchlis Jamaluddin, Sp.PD

NIP: 19730805 200112 2 001

Catatan;
Surat keterangan ini di buat bagi pasien yang Tidak Aktif Kartu BPJS
Serahkan ke pak Rusdy, untuk di lapor ke Banda Aceh