PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

RSUD DATU SANGGUL RANTAU

Jln. Brigjend H. Hasan Basery Km I Rantau Kalimantan Selatan 71111
Telp. (0517) 31075 – 31112 (IGD) Fax. (0517) 3107

SURAT PERNYATAAN PENANGANAN JENAZAH SESUAI PROTOKOL COVID 19

NOMOR : / /RSUD-DS/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini,:

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan, setelah dijelaskan oleh petugas RSUD datu Sanggul Rantau, tentang cara pengurusan
jenazah sesuai protocol Covid 19 dengan sejelas-jelasnya. Maka saya menyatakan: MENOLAK/
MENYETUJUI untuk dilakukan penanganan jenazah sesuai protocol covid 19. Atas nama:
Nama : Siti Norhayati
Tanggal lahir : 10/02/1950
Alamat : Jl. Rangda 002, Rangda Malingkung, Tapin
Utara
Pekerjaan : -
Tanggal Masuk RS : 23/02/2022
Yang bersangkutan termasuk dalam kategori : Covid 19
(suspek / probable / confirm)*
Saya tidak akan menuntut dan atau meminta pertanggung jawaban terhadap semua pihak RSUD Datu
Sanggul Rantau, dan jika terjadi penyebaran wabah akibat tidak sesuai protocol covid-19 maka akan menjadi
tanggung jawab keluarga yang bersangkutan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rantau, 24 Februari 2022

Petugas Jenazah Saksi, Keluarga Pasien