PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG BINGA
Jln. Tanjung Kelayang RT. 32 Desa Tanjung Binga Kec. Sijuk 33414
Telp : ( 0719 ) 9302194 Email : puskesmastgbinga@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO : 445/ / RDT/PKM-TB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Galuh Ajeng Firsty

Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Tanjung Binga

Menerangkan bahwa :
Nama : Okta Virlanda
1. Tempat/ Tanggal Lahir : 1 Oktober 1997
2. Alamat : Jl. Tanjung kelayang 1/1, Tanjung Binga.
3. Pekerjaan : IRT
No. HP : 081995372339

Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Test Coronavirus Disease ( COVID-19 ) dengan

hasil :
NEGATIF pada tanggal 29 September 2021 (22.32 WIB).
Demikian surat keterangan Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
KET :

Dikeluarkan di Tanjung Binga

pada tanggal 29 September 2021

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Binga Dokter Puskesmas Tanjung Binga

drg. Farista Widyastuti dr. Galuh Ajeng Firsty

NIP. 198511192014022002 NIP. 199306082019032012