SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

UNTUK MENGIKUTI PERKULIAHAN SEMESTER GANJIL 2021/2022 JURUSAN DIII

FARMASI STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR TAHUN 2021

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : BASSE A LEWA

Alamat : LABAKKANG
No Tlp/HP : 085299068117

menyatakan bahwa saya adalah orang tua/wali dari mahasiswa:

Nama Mahasiswa : AGUNG BATARA SURYA

NIM Mahasiswa : NH0519003
Program Studi : DIII FARMASI

Dengan ini, saya akan memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti perkuliahan
tatap muka program studi DIII Farmasi Semester Ganjil Tahun Ajaran 2021/2022 STIKES
Nani Hasanuddin Makassar sesuai yang ditentukan oleh institusi.
Segala Bentuk konsekuensi dari keputusan saya adalah keputusan yang telah saya
pertimbangkan, dan saya tidak akan menuntut kepada Kampus Stikes Nani Hasnuddin, ketika
anak saya terdampak oleh wabah pandemi Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Kota, Tanggal Bulan Tahun

Yang Membuat Pernyataan,
Ttd

Materai 10.000

BASSE A LEWA

*Lampirkan Foto Orang TUA/WALI yang sedang menandatangani lembar surat pernyataan