SURAT PERNYATAAN SUDAH/BELUM PERNAH

MENGIKUTI SELEKSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP/NRPTT : -

Pangkat/Gol. : -

Alamat :

Dengan ini menyatakan belum pernah mengikuti seleksi pendidikan dokter spesialis

Bidang Ilmu : Anestesiologi

Fak.Kedokteran :

Bulan / Tahun :-

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara apabila dikemudian hari terbukti
bahwa pernyataan yang saya buat dan tanda tangani ini tidak benar.

Medan, 22 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000,-

nama lengkap