SALSABILA CARE

Perawatan Luka & Sunat Modern di Kediri

Desa Mlancu RT 02, RW 01, Kec. Kandangan – Kediri
Tlp 085655740849

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Formulir persetujuan tindakan medis

(informed consent)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur/ jenis kelamin : Th/ Laki-laki / Perempuan
NIK KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
MENYETUJUI/MENOLAK
1. Untuk melakukan tindakan medis berupa**
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Terhadap saya sendiri *istri*suami*anak*ayah*ibu*saudara saya* dengan :
Nama :
Umur/jenis kelamin : Th/ Laki-laki / Perempuan
NIK KTP :
2. Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan tentang prosedur pelayanan home care
serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul saat proses perawatan.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c. Atas tanggung jawab dan resiko sendiri, saya setuju untuk dilakukan tindakan medis
yang dilakukan perawat atau dokter.
3. Bersedia untuk mengikuti anjuran dan saran dari dokter pemeriksa terkait dengan tindak
lanjut kondisi pasien (diarahkan ke rumah sakit) apabila kondisi dinilai memerlukan
perawatan rumah sakit.
4. Bersedia menanggung segala resiko yang timbul jika keluarga dan/atau pasien menolak
untuk diarahkan ke fasilitas kesehatan lebih lanjut ( Rumah Sakit ).
5. Bersedia menyelesaikan pembayaran biaya perawatan, pengobatan, dan tindakan medis
yang dilakukan.

Kediri, 2022
Dokter Yang membuat pernyataan
tanda tangan tanda tangan

( ) ( )