14/09/23 13.

39 General Consent

ANDRI MEDISTRA

GENERAL CONSENT (PERSETUJUAN UMUM)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TN DEDI SETIAWAN

Alamat : TCP
Telepon : 082179537189

Saya selaku pasien/pendamping dariTN DEDI SETIAWAN, menyatakan persetujuan atas pernyataan – pernyataan
di bawah ini:

1. Saya telah mendapatkan informasi mengenai hak dan kewajiban pasien, tata tertib serta tatacara menyampaikan
keluhan pada saat proses pendaftaran.
2. Persetujuan pelayanan Kesehatan:
Saya memberikan persetujuan untuk mendapatkan pelayanan Kesehatan dan memberikan kekuatan pada
dokter, perawat, bidan dan tenaga keshatan lainnya untuk memberikan/melakukan asuhan medis,
pemeriksaan fisik, Tindakan medis rutin (pasang infus, kateter klisma, ganti perban, nebuliser, dll),
prosedur diagnostic rutin non invasif (laboratorium, radiologi, ekg, dll), serta pemberian obat – obatan baik
oral maupun intravena.
Saya telah menjelaskan bahwa dokter akan meminta persetujuan Kembali (terpisah dari poin 2a) apabila
akan dilakukan Tindakan/pemeriksaan berisiko tinggi seperti Tindakan operasi, anestesi, tranfusi darah,
rujukan kegawatdaruratan dengan penjelasan terlebih dahulu mengenai penyakit – penyakit yang saya
derita.
Saya memahami bahwa saya memiliki hak untuk memutuskan atau menghentikan perawatan atau Tindakan
kedokteran dan saya bertanggung jawab atas semua akibat yang dapat merugikan saya atas keputusan
tersebut.
3. Saya memahami bahwa kerahasiaan data medis saya akan selalu dijaga, dan saya menyetujui bahwa:
Data medis saya diberikan kepada Penjamin yang membiayai perawatan dan pengobatan saya.
Data medis saya diberikan kepada keluarga terdekat sesuai peraturan perundangan.
4. Saya menyetujui bahwa saya akan mendapatkan privasi selama saya mendapatkan pengobatan dan perawatan.
5. Saya menyetujui dan bersedia melaksanakan peraturan untuk tidak membawa barang – barang berharga dan
menyetujui bahwa tidak ada penggantian atas kehilangan dan kerusakan atas barang – barang tersebut.
6. Terkait kewajiban pembayaran, maka:
Saya menyetujui bahwa status penjamin pasien ditentukan di awal perawatan atau pengobatan.
Saya telah mendapatkan informasi mengenai biaya perawatan dan pengobatan.
Saya menyetujui bahwa apabila saya sebagai pasien umum atau pasien jaminan lainnya – maka tidak bisa
berpindah menjadi pasien jaminan BPJS Kesehatan dalam satu episode perawatan/pengobatan.
Sebagai pasien BPJS Kesehatan, maka saya menyetujui akan menyerahkan surat jaminan perawatan (SJP)
dalam 2x24 jam atau sebelum pulang. Jika melebihi status tersebut maka saya akan diberlakukan sebagai
pasien umum dan bersedia membayar semua perawatan dan pengobatan.
Saya menyetujui membayar biaya pengobatan apabila:
Penjamin menolak penjaminan karena alasan apapun.
Terjadi selisih biaya akibat perawatan melebihi plafon atau akibat naik kelas.

Dengan ini saya menyatakan bahwa telah membaca, memahami dan menyetujui semua pernyataan di atas, tanpa
paksaan dari pihak manapun.

https://andrimedistra.eclinic.id/generalconsent/gcprint/1388 1/2
14/09/23 13.39 General Consent

KABUPATEN SERANG,14-09-2023
Yang memberi informasi
Yang Membuat Pernyataan

MASRUROH
TN DEDI SETIAWAN

https://andrimedistra.eclinic.id/generalconsent/gcprint/1388 2/2