Scribd
Unggah
252 tayangan1 halaman

Form Refusal Consent

Dokumen ini adalah formulir penolakan perawatan medis yang digunakan di Puskesmas Wekmidar, Kecamatan Rin Hat, Kabupaten Malaka. Formulir ini digunakan untuk mencatat penolakan pasien atau keluarganya terhadap tindakan medis tertentu setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan tersebut beserta risiko dan alternatif lainnya. Pasien menyatakan tidak akan menuntut puskesmas jika terjadi komplik

Diunggah oleh

Silvestra Seran
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
252 tayangan1 halaman

Form Refusal Consent

Dokumen ini adalah formulir penolakan perawatan medis yang digunakan di Puskesmas Wekmidar, Kecamatan Rin Hat, Kabupaten Malaka. Formulir ini digunakan untuk mencatat penolakan pasien atau keluarganya terhadap tindakan medis tertentu setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan tersebut beserta risiko dan alternatif lainnya. Pasien menyatakan tidak akan menuntut puskesmas jika terjadi komplik

Diunggah oleh

Silvestra Seran
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

FORM 02

PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WEKMIDAR
Jl. Seran Mako’an, Desa Wekmidar, Kec. Rin Hat. Kode Pos 85762

REFUSAL CONSENT
(PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,
MENOLAK TINDAKAN MEDIS
Berupa tindakan medis ..........................................................untuk diri saya sendiri/
istri/ suami/ anak/ saudara
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Saya memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan tentang tindakan medis


diatas, meliputi
1. Pengertian 4. Kemungkinan komplikasi
2. Tujuan 5. Akibat bila saya menolak
3. Prosedur 6. Alternatif pengobatan lain
Saya tidak akan menyalahkan ataupun menuntut Puskesmas Wekmidar, jika
dikemudian hari terjadi sesuatu hal (komplikasi maupun kematian) akibat penolakan
yang saya perbuat ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Wekmidar, 2020

Petugas, Yang menyatakan


Dokter/ Perawat/ Bidan/ Analis

( ________________________ ) ( ___________________________ )

Anda mungkin juga menyukai