DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT PUSKESMAS TANJUNG REJO

Jl. Jenderal Sudirman Kec. Negeri Agung Kab. Way Kanan Lampung 34761

LEMBAR PERSETUJUAN / PENOLAKAN

TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……… …………………………

Umur : ………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………....

Alamat : ………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa : ……………………………………….

Terhadap diri saya * / Anak * / Istri * / Suami * / Ayah * / Ibu * saya dengan :

Nama : ……………………………………..

Umur : ……………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………..

Alamat : ……………………………………..

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan dan
upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter, yang telah saya mengerti sepenuhnya.

Tanjung Rejo, ………………

Yang membuat pernyataan

DOKTER PERAWAT/BIDAN Keluarga pasien

(................................................) (................................................) (................................................)