FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya

Desa/kelurahan
Tanggal

No. NIK Anak Nama Anak Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Alamat NIK Ibu Nama Ibu No.Hp

1807060209100001 Abiem Azhar Sebastian 02 Sep 2010 #VALUE! L Rejo Sari 1807066512880003 DESI NOVITA SARI 82316240503
1808071705120005 Aldino Aska Fernando 15 May 2012 #VALUE! L Rejo Sari 1808076104790001 KUSMINAH 82316240503
1808071404110004 Andre Yuri Andika 14 Apr 2011 #VALUE! P Rejo Sari 1808076601030001 DILA TIA ARYANI 82316240503
1808072309120001 Diery Miko Firmansyah 23 Mar 2012 #VALUE! L Rejo Sari 1808074809930000 SRI UTAMI 82316240503
1808072302110001 Ferdy Hadinata 23 Feb 2011 #VALUE! L Rejo Sari 1808074509810000 KATINAH 82316240503
1808075905110001 Komang Rima Mai Lani 19 May 2011 #VALUE! P Rejo Sari 1808075704820001 WAYAN LATRI 82316240503
1808064502110001 Rianti Wulandari 05 Feb 2011 #VALUE! P Rejo Sari 1808054107840037 MARYANTI 82316240503
1808076502120001 Sinta 25 Feb 2012 #VALUE! P Rejo Sari 1808074810720001 MENDRIK 82316240503
1808075502110002 Verina Ahsanin Niswah 15 Feb 2011 #VALUE! P Rejo Sari 1808074603710002 SUMIYAH 82316240503
1807132906180002 RASYA PRATAMA 9/19/2010 13 L Rejo Sari 1807135103900000 MARNINGSIH 82316240503
1808061406140001 Afdal Gilang Aditya 14 Jun 2014 #VALUE! L Rejo Sari 1808065808850002 NURHAYATI 81273714485
1808066007150002 Aqilla Lovenzy 20 Jul 2015 #VALUE! P Rejo Sari 1808074302960002 ERNI KURNIASIH 81273714485
1808074912140002 Desti Nuraini 09 Dec 2014 #VALUE! P Rejo Sari 1808075106770001 SUMINEM 81273714485
1808062808140001 Falinka Ira Saputri 28 Aug 2014 #VALUE! P Rejo Sari 1808064606960010 TRI RAHAYU 81273714485
1808070403150002 Gede Kevin Kayana 04 Mar 2015 #VALUE! L Rejo Sari 1808074601860004 KADEK SINTA WATI 81273714485
1808071304130001 Jeri Alam Santosa 13 Apr 2013 #VALUE! L Rejo Sari 1808075605800002 KUSIYAH 81273714485
1808075205140002 Kalisa Intan Safitri 12 May 2014 #VALUE! P Rejo Sari 1808075003870002 SARTINI 81273714485
1808076107130001 Leccya Juliantika 21 Jul 2013 #VALUE! P Rejo Sari 1808075208920002 MISRI YATI 81273714485
1808070401140002 Muhamad Ridho Al Maarif 04 Jan 2014 #VALUE! L Rejo Sari 1808070706860001 SUYITNO 81273714485
1808073112140001 Selo Depriando 31 Dec 2014 #VALUE! L Rejo Sari 18080725703790002 JIANTI 81273714485
1808074804150001 Siska 04 Aug 2015 #VALUE! P Rejo Sari 1808074411730001 MARIAH 81273714485
1808076812130001 Vera Yuwandita 28 Dec 2013 #VALUE! P Rejo Sari 1808075507870000 DWI YULIANINGSIH 81273714485
1808076907140002 Yolanda Anas Tasya Syakira 29 Jul 2014 #VALUE! P Rejo Sari 1808075412860003 MULYANTI 81273714485
1809012311140003 Zahyan Fiansyah 23 Nov 2014 #VALUE! L Rejo Sari 1809016504960004 PIPIT SULAINI 81273714485
1808064703150001 NABILA AYU AZALIA 7-Mar-15 9 P Rejo Sari 1808066301880001 SRI ASTUTI 81273714485
31 1808071206100002 Arya Panji Gautama 12 Jun 2010 #VALUE! L Rejo Sari 1808076202730002 NYOMAN TARYANI 85658667786
32 1808076308100001 Cealse alisya Ramadhani 23 Aug 2010 #VALUE! P Rejo Sari 1808077008890003 YUSNIATI 85658667786
35 1808075909100001 Putu Aurel Prisilia 19 Sep 2010 #VALUE! L Rejo Sari 1808075507860005 KADEK NITI 85658667786
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
 108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik Dropper ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 Nama petugas :
Puskesmas :
Kabupaten :

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/ketiga/keempat
Campak Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
Sekolah
(Ya=1, Tidak=0) tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

SDN 1 REJO SARI 1

SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
SDN 1 REJO SARI 1
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal :
Puskesmas : Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
Posyandu/Pos (bagi 5 Prov.) Total Total
No layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
lainnya Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % % % % % % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.2%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.2%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan