PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG DINAS PERSETUJUAN TINDAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRINGAPUS Nama :
Jl. Honggowicono No.5 Pringapus Telp:(024) 6924742 Tanggal Lahir :
Alamat :
Nama : ………………………………………………………….. Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan : ……………………………………………………………………
Tgl Lahir/Umur : ………………………………………………………….. Terhadap ……………………………………………………………………………………………………………………………………
INFORMED CONSENT No. RM : ………………………………………………………….. Nama :
RUJUKAN
Jenis Kelamin :L/P Tanggal lahir :
Alamat : ………………………………………………………….. Alamat :

RENCANA RUJUKAN : …………………………….. Saya Memahami perlunya dan mafaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan : ………………………………………………………….. Saya menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa
Pemberi Informasi : …………………………………………………………..

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan : ………………………………………………………….. …………………………,Tanggal …………………….. Pukul ………………….

Diberikan pada tanggal/jam : ………………………………………………………….. yang menyatakan Saksi Saksi

( ) ( ) ( )
NO Jenis Informasi Isi Informasi Tandai
PENOLAKAN TINDAKAN RUJUKAN
1 Diagnosis (WD&DD) Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama :
2 Dasar Diagnosis Tanggal Lahir :
3 Tindakan Medis Jenis Kelamin
Dengan :
ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan : ……………………………………………………………………
Alamat :
Terhadap ……………………………………………………………………………………………………………………………………
4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan Nama :
7 Resiko Tanggal lahir
Saya Memahami perlunya dan mafaat: tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
Alamat :
8 Komplikasi

9 Prognosis termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul

10 Alternatif
Saya menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar,
ttd pemberi informasi
jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa
…….. Pukul ………………….
Dengan ini menyatakan saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang Saksi Saksi
ttd penerima informasi …………………………,Tanggal ………………
saya beritanda tangan/paraf di kolom kanan nya dan telah memahaninya
( ) ( )
 yang menyatakan

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerimainformasi, maka penerima informasi adalah wali ( )
atau keluarga terdekat