PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

TAMAN KANAK-KANAK MELATI LEBO
Alamat : Lebo Desa Laiyolo, Kecamatan Bontosikuyu

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA SEKOLAHA TK. MELATI LEBO
Nomor: 800/003/TK.MLB/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DENTAJIANG
NIP : -
Gol/Ruang : -
Jabatan : -
Instansi : TK. MELATI LEBO

Dengan ini Saya menyatakan bahwa:

1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut ini adalah benar merupakan Tenaga Non-
ASN yang pada saat ini masih bekerja di TK. MELATI LEBO sampai kegiatan pendataan Tenaga Non-
ASN ini dilaksanakan, dan telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Surat Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22
Juli 2022, dengan rincian:

Jumlah Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) 1 Orang

Jumlah Pegawai Non-ASN 1 Orang

Jumlah Keseluruhan Tenaga Non-ASN 2 Orang

2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data di dalam sistem pendataan
Tenaga Non-ASN dan penggunaan data honorer eks Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) yang
disediakan, serta menjaga kerahasiaan data tersebut.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut dan/atau
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Turungan, 9 Oktober 2022

Kepala Sekolah TK. MELATI LEBO

Meterai Rp
10.000

DENTAJIANG
 Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Nomor : 800/003/TK.MLB/X/2022
Tanggal : 9 Oktober 2022

Daftar NamaTenaga Non-ASN di Lingkungan TK MIFTAHUL ILMA

Tenaga Honorer K-II

Nomor Peserta Eks TH Nama Lengkap (Tanpa Tanggal Lahir Jenis Jabatan Pendidikan Terakhir yang
No NIK Nama Kab/Kota Tempat Lahir Unit Kerja
K-II* Gelar) Kelamin dimiliki
(dd-mm-yyyy)
(P/L)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

'7301056205710001 '7314-12-00055-2 MURNIATI KEPULAUAN SELAYAR 22-05-1971 P TK. MELATI GURU SLTA /SMA
LEBO SEDERAJAT

Tenaga Non-ASN

Nama Lengkap (Tanpa Tanggal Lahir Jenis Jabatan Pendidikan Terakhir yang dimiliki
No NIK Nama Kab/Kota Tempat Lahir Unit Kerja
Gelar) Kelamin
(dd-mm-yyyy)
(P/L)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 7301056006010001 ANDI HAERANI LEBO, KABUPATEN 20-06-2001 P TK MELATI LEBO GURU SLTA/SMA SEDERAJAT
KEPULAUAN SELAYAR
Laporan Eks Tenaga Honorer K-II
Nama Kab/Kota
No NIK Nomor Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Eks TH K-II
Tempat Lahir
Peserta Eks
TH K-II* (dd-mm-yyyy) (P/L)

1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan:
*) Diisi nama OPD tempat Kepala OPD dan tenaga Non-ASN bekerja