RM 4c

Tanggal : Jam :

Lembar Komunikasi SBAR

Pelapor (nama & jabatan) : Penerima Laporan :
S
SITUATION
Apa yang terjadi pada saat ini ? Nama Pasien : Umur : tahun Pav/kamar :
Apa problemnya,
kapan terjadinya dan Problem :
bagaimana parahnya.

MRS/dirawat dengan :
B
Riwayat Penyakit :
BACKGROUND
Informasi yang
berkaitan / mungkin
berkaitan dengan Informasi Klinis :
problemnya

(Ringkas dan penting Lab / Pemeriksaan Penunjang lain :

untuk menerangkan
problem yang terjadi
atau untuk
menentukan tindakan Riwayat Alergi :
selanjutnya) Tanda Vital saat ini :
Kesadaran TD / mmHg
o
Nadi x/mnt Resp /menit Temp C SpO2 %

Terapi saat ini :

Problem ini menurut Anda disebabkan :

A
Assessment

Usulan & mohon petunjuk :

R Pemeriksaan / tindakan lebih lanjut / konsul / pindah rawat (missal : ke ICU)
Recommendation
Apa yang dapat dilakukan
untuk mengatasi problem?
Instruksi / Anjuran dari yang menerima laporan :**
Paraf Dokter, Paraf Pelapor,

( ) ( )
**Catatan : ditulis (writing down) ; dibaca kembali (read back) ; diulang kembali (repeat back) ; dikonfirmasi
oleh pemberi order (check back)