PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG DINAS

I KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRINGAPUS
Alamat 5 (024) 6924742
•.JI. No. Pringapus Tetp.
E-mail :puskesmas prinqapusOyahooeoÂd
PRINGAPUS-50214

NomorKepada Yth,
LamÀran

RUJUKAN PASIEN

JAMKESDAJ UMUM Dí
U(Voacan .

Bersama kami kirimkan pasien tersebut di bawah ini

Umur oa/ 1 +ahun

Aamat B (epo
KTPf NIK 000 |

Anamresa bahlte e

yang telah S VSO(.Lt / 1•

dibetikan emot tu? Pons

Mohon pa•awatact tebih tarûut,

kerjasamanya kami tenma kasìh

002
 RM4c Jam :

Lembar Komunikasi SBAR

S 812* :
SITUATION Nama Paskn : Umur: q ühun Pavıtamar : uço
Apa yang tep pada saat ini ?
Apa probbmya, kapan PT9bbm: leon+v(h-

MRSIdifawat dengan : ,
BACKGROUND

problemnya

inbrmasj Künjs: "narı • M mum 0604-

şehnjüüya)

Riwayat Abrgi :

Nadi 109 xfmnt Temp o

c sp02 92,96

pamo! Qo

PfQbkm ini mnuvut Anda disebabkan :

Aşsessment
R pa
Recommendation

Paraf Dokter, apor,

V
; ğemğa3fmpMğ

order [chxk hacki

 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG DINAS
KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRINGAPUS
Alamat 5 (024) 6924742

FORM RESUME KLINIS

NO RM teoo I

TANGGAL LAHR/ UMUR

PEKERJAAN
ALAMAT

Koadási Awa/ Puen

Hasif Pemetiksaan
Hesit

Obat yang sudah di berikan

Fmof 90

Saat dirujuk

Perawatan pasien lanjutan

P.alal.P.uraomo.......,
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRINGAPUS
Alamat 5 (024) 6924742

MOMTORING SELARA PROSES

Nama 001800

Gb(tdo

VodQan (QQOA Pengemudi

No BPJS Pendamping rujukan

Keadaan umum Tekanan Nadi Suhu RR GCS (mísat .
pæen terpasang

Waktu
mts,02, üu
Þffi)
Awal dírujuk
(dari

819/9013.
Jæn 18 •

Selama

Tiba di tempat

Jxn t 9.09 Can rtofpy

(o
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRINGAPUS
Alamat 5 (024) 6924742
 TINDAKAN RUJUKAN

Yang
Name

Tælggd

ù•nu ke"term bukffilah

 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRINGAPUS
Alamat 5 (024) 6924742

CEK LIST PERSIAPAN RUJUKAN

Nama

Cahit Umw 01 (0 1, /
Atamat

No CM 00 !ûool
N
Kelengkapan rujukan
o Ada Tidak ada

1 Transponesi Niukan Ambula Mobil pribadi

2 Petugas yarg tændampingi berkompeten

3 Kefuarga yang mendampingi

4 Surat

5 Form rujukan + resume

6 RS ru)ukan

7 Pasien umum BPJS asuransi binnya

8 Obat - obatan I ata yang terpasang pada pasien

• Obat

Infus

NGT
02
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRINGAPUS
Alamat 5 (024) 6924742

Pringapus