SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

UNTUK VAKSINASI COVID-19 TAHAP 1 SISWA SMA NEGERI

1 RAMBANG DANGKU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua :
Tempat Tgl lahir/ Umur :
No Telp/HP :
Pekerjaan :

Adalah Orang Tua / Wali Siswa :

Nama :
Kelas :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya SETUJU / TIDAK SETUJU * anak saya tersebut diatas berikan vaksinasi anti Covid-19
dosis kedua (jika memilih tidak setuju, tuliskan alasan
……………………………………………………………………………………………………..)
2. Menyadari bahwa anak saya tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT. Untuk diberikan vaksin dan
siap untuk tidak menuntut apapun resiko / sesuatu yang terjadi setelah dilakukan vaksinasi.
3. Menyadari sepenuhnya, bahwa proses vaksin adalah program pemerintah melalui Dinas
Kesehatan / Puskesmas. Sekolah hanya memfasilitasi proses vaksin.
4. Menyadari bahwa vaksinasi bertujuan untuk melindungi anak saya dari penularan virus Covid-
19 dan siap mendampingi anak saya tersebut saat proses vaksin.
Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan pihak manapun.

, November 2021
Yang membuat pernyataan

(…………………………)