Informed Consent

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Usia (tahun) :
Alamat :
Nomor Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, sebagai orang tua / wali murid dari :
Nama :
NIK (Nomor Induk Kependudukan) anak :
Tempat/Tanggal Lahir :
Usia (tahun) :
Jenis Kelamin (L/P) :
Alamat :
Sekolah/Kelas : SD Santo Yakobus /
Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU diberikan :
1. Kelas 1 diberikan imunisasi MR dan DT
2. Kelas 5 diberikan imunisasi Td dan HPV* dosis 1
3. Kelas 6 diberikan imunisasi HPV*
(*diberikan pada anak perempuan)
(#Mohon untuk melingkari point yang disetujui)
Terdapat keluhan :
1. Demam : a. ya b. tidak
2. Batuk : a. ya b. tidak
3. Flu : a. ya b. tidak
4. Diare : a. ya b. tidak
5. Anak dengan status suspek Covid 19 : a. ya b. tidak
6. Anak yang tinggal dengan orangtua/keluarga yang suspek Covid 19 : a. ya b. tidak
7. Kondisi gigi anak : a. tidak berlubang b. berlubang pada bagian …

Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, …................................. 2021

Menyetujui,
Orang tua/Wali Peserta Didik

(………………………….)