INSTRUMEN ASESMEN, PETUNJUK ASESMEN

DAN LEMBAR ASESMEN UMUM

A. Informasi Awal

FOTO

4x6

berwarna

INFORMASI PEMERIKSAAN
Tanggal Asesmen :

Waktu Asesmen : Mulai……….………...... s/d Akhir………………....WIB

Nama Asesor :

Paraf Asesor :

Tempat Asesmen :

B. Identitas Tahanan

IDENTITAS TAHANAN

Nomer Regristrasi :
Nama Lengkap :
Nama :
Panggilan/Alias
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Warganegara :
Suku Bangsa :
Agama :
Alamat :
Pendidikan Terakhir : A. Tidak Lulus SD SKOR :
B. Lulus SD/MI
C. Lulus SMP/MTS
D. Lulus SMA/SMK/MA
E. Lulus D1/D2/D3
F. Lulus S1
G. Lulus S2
H. Lulus S3
Pekerjaan Terakhir :
Penghasilan : A. < Rp. 1.000.000 SKOR :
B. 1.000.000 <X<.3.000.000
C. Rp. 3.000.000 <X<5.000.000
D. Rp. 5.000.000 <X<7.000.000
E. >=Rp. 7.000.000
Hobby :
Jenis Perkara :
Ancaman Pidana : A. < 2 tahun SKOR :
B. 2 – 5 tahun
C. 5 – 10 tahun
D. 10 – 20 tahun
E. > 20 tahun
Tingkat Penahanan :
CATATAN TAMBAHAN TENTANG PENDIDIKAN

CATATAN TAMBAHAN TENTANG PEKERJAAN

CATATAN TAMBAHAN TENTANG MASALAH EKONOMI

 SKOR:
SKOR TOTAL IDENTITAS TAHANAN

C. Identitas Keluarga

LATAR BELAKANG KELUARGA

AYAH IBU
Nama : Nama :
TTL : TTL :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat/Telp. : Alamat/Telp. :

Warga Negara : Warga :

Negara
Suku Bangsa : Sukun :
Bangsa
Anak ke : ……………… dari …………….. saudara
Status : A. Menikah SKOR :
Pernikahan : B. Bercerai
Orangtua
Hubungan : A. Harmonis SKOR :
dengan Orangtua B. Tidak harmonis

CATATAN TAMBAHAN TENTANG LATAR BELAKANG KELUARGA

SKOR :
SKOR TOTAL LATAR BELAKANG KELUARGA
 LATAR BELAKANG KELUARGA INTI

Status Pernikahan : A. Belum Menikah SKOR :

B. Menikah
C. Cerai Mati
D. Cerai Hidup
* Jika sudah pernah : A. Harmonis SKOR :
menikah B. Tidak Harmonis
hubungan dengan
pasangan

Nama Suami/Istri :
TTL Suami/Istri :
Nomor Telepon/HP :
Agama Suami/Istri :
Pendidikan Suami/Istri :
Pekerjaan Suami/Istri :
Warga Negara Suami/Istri :
Suku Bangsa Suami/Istri :
Alamat Suami/Istri :

Tahun Menikah :
Tahun Cerai :
Jumlah Anak : A. 1 s/d 3 anak SKOR :
B. Anak lebih dari 3

Nama Anak/Usia/Jenis Kelamin/Status Anak :

1. (…....)Thn L/P Kandung/Adopsi/Tiri
2. (........)Thn L/P Kandung/Adopsi/Tiri
3. (........)Thn L/P Kandung/Adopsi/Tiri
 4. (........)Thn L/P Kandung/Adopsi/Tiri
5. (…....)Thn L/P Kandung/Adopsi/Tiri
CATATAN TAMBAHAN TENTANG LATAR BELAKANG KELUARGA INTI

SKOR :
SKOR TOTAL LATAR BELAKANG KELUARGA INTI

*) Bila menikah lebih satu kali gunakan kolom tambahan paling bawah untuk
pengisian dan bila belum menikah maka bagian keluarga inti tidak perlu diisi dan
langsung ke bagian interaksi sosial tahanan.

D. Interaksi Sosial

INTERAKSI SOSIAL TAHANAN

Adakah Orang Terdekat yang : A. Ada SKOR :

memberikan dukungan positif B. Tidak Ada

Nama :
Hubungan :
Jenis Kelamin Orang Terdekat :
Alamat Orang Terdekat :
No. Hp Orang Terdekat :
Alasan Kedekatan :

Masalah dalam Interaksi dengan :

orang terdekat tersebut

Harapan dalam Interaksi dengan :

orang terdekat tersebut
* (Jika ada) : A. Ada SKOR :
Nama Orang lain yang B. Tidak Ada
mempengaruhi tahanan untuk
melakukan pelanggaran hukum Bila ada tuliskan nama/inisial
………………………………….

Hubungan dengan tahanan :

Alasan tahanan untuk mengikuti :
pengaruh orang tersebut
Masalah dalam Interaksi dengan :
orang yang mempengaruhi
dalam pelanggaran hukum
Harapan dalam Interaksi dengan :
orang yang mempengaruhi
dalam pelanggaran hukum

SKOR :
SKOR TOTAL INTERAKSI SOSIAL TAHANAN

E. Data Fisik Tahanan

GAMBARAN FISIK TAHANAN

Tinggi :
Berat Badan :
Cacat Fisik :
Ciri Khusus :
Rumus Sidik Jari :
Warna Mata :
Golongan Darah :
 F. Riwayat Hukum

PELANGGARAN HUKUM YANG PERNAH DILAKUKAN

Pernah melakukan pelanggaran : A. Tidak SKOR :

hukum sebelumnya B. Ya, satu kali
C. Ya, lebih dari satu kali

Masa pidana bila pernah : A. < 2 tahun SKOR :

melakukan pelanggaran hukum B. 2 – 5 tahun
sebelumnya C. 5 – 10 tahun
D. 10 – 20 tahun
E. > 20 tahun
Alasan keluar dari lembaga : A. Menyelesaikan masa SKOR :
pemasyarakatan dari hukuman hukuman
sebelumnya B. Melarikan diri dari penjara
SKOR :
SKOR TOTAL PELANGGARAN HUKUM YG PERNAH DILAKUKAN

PERSEPSI TAHANAN TERHADAP PASAL YANG DITUDUHKAN

Apakah : A. Menerima SKOR :

tahanan B. Tidak Menerima
menerima
pasal Alasannya …………………………………………
pidana
…………………………………………
yang
dituduhkan ……………………………………………………………………………………
kepadanya .

SKOR :
SKOR TOTAL PERSEPSI TAHANAN TERHADAP PASAL YG DITUDUHKAN
 PENDAMPINGAN BANTUAN HUKUM/PENGACARA

PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN BELUM MENDAPATKAN

PENGACARA BANTUAN HUKUM PENDAMPINGAN BANTUAN
HUKUM

G. Lembar Asesmen

1. Penyalahgunaan Narkotika JAWABAN SKOR

Gejala dalam pengaruh Narkotika YA TIDAK
Gejala overdosis Narkotika YA TIDAK
Gejala putus obat Narkotika YA TIDAK
Keterangan :
a. Tipe Narkotika yg digunakan ………………………………...............................
b. Jumlah yang dikonsumsi per hari ………………………………………………………
c. Lamanya penggunaan ………………………………………………………………………..

Catatan Khusus tentang penyalahgunaan NARKOTIKA

SKOR TOTAL PENYALAHGUNAAN NARKOTIKA

2. Penyalahgunaan Minuman Keras JAWABAN SKOR
Gejala dalam pengaruh MINUMAN KERAS YA TIDAK
Gejala berhenti dari MINUMAN KERAS YA TIDAK
Keterangan :
a. Tipe MINUMAN KERAS yang digunakan ................................................................
b. Jumlah yang dikonsumsi per hari ...............................................................................
c. Lamanya penggunaan ......................................................................................................

Catatan Khusus tentang penyalahgunaan MINUMAN KERAS

SKOR TOTAL PENYALAHGUNAAN MINUMAN KERAS

 3. Resiko Bunuh Diri JAWABAN SKOR
Mengancam bunuh diri YA TIDAK
Pengalaman kondisi stress sebelum masuk penjara YA TIDAK
Rasa Malu Berlebihan / Esktrim YA TIDAK
Rasa Gugup Berlebihan / Ekstrim YA TIDAK
Depresi Berlebihan / Ekstrim YA TIDAK
Menarik Diri dari Lingkungan / Tidak Komunikatif YA TIDAK
Catatan Khusus tentang Resiko Bunuh Diri

SKOR TOTAL RESIKO BUNUH DIRI

4. Kesehatan Mental JAWABAN

Pernah mendapatkan perawatan mental psikolog/psikiater YA TIDAK
Penggunaan obat-obatan psikotropika dari dokter YA TIDAK
Tipe :………………………………………………………………
Dosis :………………………………………………………………
Frekuensi/Lama Penggunaan :…………………………………………………………….
Perilaku Abnormal yang tampak YA TIDAK
Catatan Khusus Perilaku Abnormal yang muncul

SKOR TOTAL KESEHATAN MENTAL

5. Kesehatan Fisik JAWABAN SKOR
Menjalani perawatan dokter YA TIDAK
Catatan perawatan yang diterima saat ini

Penggunaan obat-obatan perawatan dari dokter YA TIDAK

Tipe : ……………………………………………………………….
Frekuensi/Lama Penggunaan :………………………………………………………………..
Dosis :……………………………………………...........................
Diet khusus dari dokter YA TIDAK
Dalam perawatan di Rumah Sakit YA TIDAK
Jenis Penyakit : ……………………………………………………………………….............
Nama RS dan alamat:
…………………………………………………………………………….......
Cedera kepala YA TIDAK
Kondisi tidak sadar (unconscious) YA TIDAK
Rasa sakit yang tampak YA TIDAK
Batuk Kronis YA TIDAK
Diare Kronis YA TIDAK
Gatal Kronis YA TIDAK
Luka Berdarah / Luka Terbuka YA TIDAK
Masalah jantung YA TIDAK
Diabetes YA TIDAK
Epilepsi YA TIDAK
Asma YA TIDAK
Maag YA TIDAK
Pernah terpapar TBC YA TIDAK
Perokok YA TIDAK
Pernah terpapar PMS YA TIDAK
Menderita Hepatitis YA TIDAK
AIDS/HIV YA TIDAK
Alergi, yakni YA TIDAK
………………………………………………………………..
Mengalami Kehamilan, bulan kehamilan ke YA TIDAK
………………….
Penggunaan Alat kontrasepsi, yakni YA TIDAK
…………………………….
Masalah Gigi dan Mulut, yakni YA TIDAK
……………………………………..
Kacamata/Kontak Lens, ukuran YA TIDAK
…………………………………..
Cacat Fisik, yakni YA TIDAK
………………………………………………………...
Keterbatasan Gerak YA TIDAK
Kutu YA TIDAK
Memar / Luka benda tumpul YA TIDAK
Infeksi Saluran Pernafasan / Influenza YA TIDAK
Catatan : **)diisi oleh Dokter Rutan/Lapas
Catatan Khusus Kesehatan Fisik

SKOR TOTAL KESEHATAN FISIK

6. Kebutuhan Penahanan Khusus JAWABAN
Terindikasi keterbelakangan mental YA TIDAK
Menjadi saksi di pengadilan YA TIDAK
Menjadi bagian dari penegak hukum YA TIDAK
Potensi bahaya secara fisik dan mental bagi tahanan lain YA TIDAK
Kecenderungan Homoseksual YA TIDAK
Kecenderungan menjadi korban YA TIDAK
Melakukan Kejahatan Keji YA TIDAK
Pengamanan karena pertimbangan Khusus, YA TIDAK
yakni
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
SKOR TOTAL KEBUTUHAN PENAHANAN KHUSUS

H. Kesimpulan Asesmen dan Klasifikasi

IDENTITAS TAHANAN

Nomer Regristrasi :
Nama Lengkap :
Nama :
Panggilan/Alias
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
 1. Prioritas

KEBUTUHAN PENAHANAN KHUSUS, dengan alasan :

2. Asesmen Umum

TOTAL
ASPEK ASSESSMENT KLASIFIKASI
SKOR

SKOR TOTAL IDENTITAS

SKOR TOTAL LATAR BELAKANG KELUARGA

SKOR TOTAL LATAR BELAKANG KELUARGA INTI

SKOR TOTAL INTERAKSI SOSIAL TAHANAN

SKOR TOTAL PELANGGARAN HUKUM YANG PERNAH

DILAKUKAN
 SKOR TOTAL PERSEPSI TAHANAN THDP PASAL YG
DITUDUHKAN

3. Asesmen Khusus

TOTAL
ASPEK ASESMEN KLASIFIKASI
SKOR

SKOR TOTAL PENYALAHGUNAAN NARKOTIKA

SKOR TOTAL PENYALAHGUNAAN MINUMAN KERAS

SKOR TOTAL RESIKO BUNUH DIRI

SKOR TOTAL KESEHATAN MENTAL

SKOR TOTAL KESEHATAN FISIK

SKOR TOTAL KEBUTUHAN PENAHANAN KHUSUS

4. Kesimpulan Umum Asesmen

SKOR TOTAL ASESMEN UMUM DAN ASESMEN SKOR KLASIFIKASI

KHUSUS

I. Kesimpulan Klasifikasi
Berdasarkan Asesmen Umum dan Asesmen Khusus, dapat disimpulkan
bahwa tahanan masuk dalam klasifikasi berikut ini

Klasifikasi Ringan

Klasifikasi Menengah

Klasifikasi Tinggi
PEDOMAN PENGISIAN
 ASSESSMENT TAHANAN

A. PENJELASAN PENGISIAN LEMBAR ASESMEN UMUM

1. Mohon mengisi semua lajur dan kolom yang tersedia dalam lembar asesmen
umum sesuai petunjuk yang diberikan dalam buku Pedoman Pengisian
Asesmen Tahanan ini.
2. Pada beberapa bagian, asesor harus memberikan skor (angka) berdasarkan
penilaian yang sudah disertakan dalam buku standar ini.
3. Skor total pada setiap bagian adalah penjumlahan skor dari setiap bagian
asesmen yang diungkap dalam lembar asesmen umum ini. Dalam Lembar
Asesmen Umum akan didapatkan beberapa skor total berikut ini.

a. Skor total identitas tahanan

b. Skor total latar belakang keluarga
c. Skor total latar belakang keluarga inti
d. Skor total interaksi sosial tahanan
e. Skor total pelanggaran hukum yang pernah dilakukan
f. Skor total persepsi tahanan terhadap pasal yang dituduhkan
Penjumlahan skor pada lembar Asesmen Umum akan digabungan dengan skor
pada lembar Asesmen Khusus dan akan menjadi kesimpulan dari klasifikasi
tahanan.
Isilah semua bagian dengan rinci dan teliti agar didapatkan hasil klasifikasi
tahanan yang sesuai.
B. Data Identitas Tahanan
INFORMASI PEMERIKSAAN
Tanggal Asesmen : Diisi dengan tanggal asesmen
Waktu Asesmen : Diisi dengan jam dan menit saat asesmen
dilakukan dan saat asesmen selesai
Nama Asesor : Diisi dengan nama petugas yang mengisi
Asesmen
Paraf Asesor : Diisi dengan paraf petugas yang mengisi
Asesmen
Tempat Assesment : Diisi dengan lokasi asesmen dilakukan
IDENTITAS TAHANAN
Nomer Registrasi : Diisi dengan nomer pendaftaran tahanan
Nama Lengkap : Diisi dengan nama tahanan
Nama Panggilan/Alias : Diisi dengan nama alias / panggilan tahanan
Tempat/Tgl Lahir : Diisi dengan tempat/tanggal lahir tahanan
Jenis Kelamin : Diisi Laki-laki atau Perempuan sesuai jenis kelamin
tahanan

Warga Negara : Diisi dengan kewarganegaraan tahanan dan tuliskan

semua kewarganegaraan tahanan bila memiliki lebih dari
satu
Suku Bangsa : Diisi dengan suku bangsa tahanan
Agama : Diisi dengan agama tahanan
Alamat : Diisi dengan alamat terakhir tahanan
Pendidikan Terakhir : Mengisi dengan memilih salah satu jawaban dari beberapa
jenis pendidikan terakhir, . Berikan skor sebagai berikut :
A. Tidak lulus SD = 0,125
B. Lulus SD / MI = 0,25
C. Lulus SMP / MTS = 0.325
D. Lulus SMA / SMK / MA = 0.5
E. Lulus D1/D2/D3 = 0.625
F. Lulus S1 = 0.75
G. Lulus S2 = 0.875
H. Lulus S3 = 1
Pekerjaan Terakhir : Diisi dengan pekerjaan terakhir tahanan
Penghasilan : Pilih jawaban yang sesuai dengan jumlah penghasilan
tahanan setiap bulan sebagai berikut :
A. < Rp. 1.000.000 = 1
B. Rp. 1.000.000 < X > Rp. 3.000.000 = 0,8
C. Rp. 3.000.000 < X > Rp. 5.000.000 = 0,4
D. Rp. 5.000.000 < X > Rp. 7.000.000 = 0,8
 E. > = Rp. 7.000.000 = 0,2

Hobby : Diisi dengan kegemaran tahanan di saat waktu luang

Jenis Perkara : Diisi dengan jenis perkara tahanan dalam bentuk pasal
Ancaman Pidana : Diisi dengan lamanya ancaman pidana dan diberikon skor
sebagai berikut :
A. < 2 tahun = 1
B. 2 – 5 tahun = 2
C. 5 – 10 tahun = 3
D. 10 – 20 tahun = 4
E. > 20 tahun = 5
Tingkat Penahanan : Diisi dengan tingkat penahanan yang saat ini dilakukan
(pertanyaan ini utk mengumpulkan data tentang status
yang sudah dilakukan saat ini) – misal A1, A2, A3, A4 (naik
banding), A5

CATATAN TAMBAHAN TENTANG PENDIDIKAN

Diisi dengan keterangan tentang
 hambatan apa yang dialami tahanan dalam menyelesaikan pendidikan
 pendidikan informal yang dilakukan
 cita-cita subjek dalam bidang pendidikan

CATATAN TAMBAHAN TENTANG PEKERJAAN

Diisi dengan keterangan tentang
 pekerjaan selama satu tahun terakhir
 sejarah pekerjaan (pekerjaan apa saja yang pernah dilakukan, usia pekerjaan
tsb dilakukan, alasan berganti pekerjaan )
 kepuasan dan ketidakpuasan dalam pekerjaan

CATATAN TAMBAHAN TENTANG MASALAH EKONOMI

Diisi dengan keterangan tentang
 masalah ekonomi pribadi
  masalah ekonomi keluarga

SKOR TOTAL IDENTITAS TAHANAN : Isilah dengan penjumlahan skor yang diberikan
dalam bagian Identitas Tahanan

C. Data Identitas Keluarga

LATAR BELAKANG KELUARGA

Mohon diisi data ayah dan ibu KANDUNG sebagai berikut
Nama : cukup jelas Nama : cukup jelas
TTL : cukup jelas TTL : cukup jelas
Agama : cukup jelas Agama : cukup jelas
Pekerjaan : Pekerjaan terakhir Pekerjaan : Pekerjaan Terakhir
Pendidikan : Pendidikan terakhir Pendidikan : Pendidikan terakhir
yang ditempuh sampai yang ditempuh sampai
selesai selesai
Alamat/Telp. : cukup jelas dan bisa Alamat/Telp. : cukup jelas dan bisa
check no. telp secara check no. telp secara
langsung dengan langsung dengan
menelpon nomer yang menelpon nomer yang
diberikan diberikan
Warga Negara : cukup jelas Warga Negara : cukup jelas
Suku Bangsa : cukup jelas Suku Bangsa : cukup jelas
Anak Ke : Diisi dengan status tahanan sebagai anak ke berapa dari berapa
saudara SEKANDUNG
Status Pernikahan : Diisi dengan status pernikahan ayah dan ibu kandung saat ini .
Berikan skor sebagai berikut :
A. Menikah = 0
B. Bercerai = 1
Hubungan dengan Orangtua : Diisi dengan status pernikahan ayah dan ibu kandung
saat ini . Berikan skor sebagai berikut :
A. Harmonis = 0
B. Tidak Harmonis = 1
 CATATAN TAMBAHAN TENTANG LATAR BELAKANG KELUARGA
Diisi dengan kondisi khusus orangtua kandung, seperti :
a. Sudah bercerai dan status penikahan orangtua setelah bercerai
b. Salah satu meninggal status penikahan orangtua setelah duda/janda
c. Keluarga kandung yang memiliki peran khusus dalam kehidupan
d. Keluarga tiri yang memiliki peran khusus dalam kehidupan
e. Kondisi ekonomi orangtua kandung atau tiri (termasuk riwayat pekerjaan orangtua)
f. Hubungan dengan orangtua kandung dan saudara kandung
g. Hubungan dengan orangtua tiri dan saudara tiri bila ada

SKOR TOTAL LATAR BELAKANG KELUARGA : Isilah dengan penjumlahan skor yang
diberikan dalam bagian Latarbelakang Keluarga
LATAR BELAKANG KELUARGA INTI
Status Pernikahan : Lingkari jawaban yang sesuai dari status
pernikahan orangtua dari beberapa pilihan .
Berikan skor sebagai berikut :
A. Belum menikah = 0
B. Menikah = 0
C. Cerai Mati = 1
D. Cerai Hidup = 1
* Jika sudah pernah menikah : Lingkari jawaban yang sesuai dari beberapa
Hubungan dengan pasangan pilihan terkait hubungan tahanan dengan
pasangannya . Berikan skor sebagai berikut :
A. Hamonis =0
B. Tidak Harmonis =1
Nama Suami/Istri : Cukup jelas dan bila berkeluarga lebih dari satu
kali maka isi tabel bagian paling bawah untuk
tambahan data keluarga
TTL Suami/Istri : Cukup jelas
Alamat Suami/Istri : Cukup jelas
Nomor Telepon/HP : Cukup jelas dan bisa check no. telp secara
langsung dengan menelpon nomer yang
diberikan
Agama Suami/Istri : Cukup jelas
Pendidikan Suami/Istri : Diisi dengan pendidikan terakhir yang
diselesaikan
PekerjaanSuami/Istri : Diisi dengan pekerjaan terakhir
Warga Negara Suami/Istri : Cukup jelas dan tuliskan semua
kewarganegaraan suami/istri tahanan bila
memiliki lebih dari satu
Suku Bangsa Suami/Istri : Cukup jelas
Tahun Menikah : Cukup jelas
Tahun Cerai : Cukup jelas
Jumlah Anak : Diisi dengan jumlah anak kandung/ adopsi/tiri
dari suami / istri tahanan sesuai data di atas,
bila menikah lebih dari 1 kali dapat diisikan pd
tabel bagian paling bawah untuk tambahan data
keluarga
A. 1 s/d 3 = 0
B. Anak lebih dari 3 anak = 1

Nama Anak/Usia/Jenis Kelamin/Status Anak : Lingkari yang sesuai

 Usia : Cukup Jelas dan tuliskan dalam tahun
 Jenis : Lingkari L untuk laki-laki dan P untuk perempuan
Kelamin : Lingkari Kandung bila anak tersebut hasil penikahan
 Kandung : Tahanan dengan suami/istrinya
: Lingkari Adopsi bila anak bukan anak keduanya tapi

a. Adopsi : Diangkat oleh tahanan dan suami/istrinya

: Lingkari Tiri bila anak adalah anak dari suami/istri

b. Tiri : Diluar pernikahan dengan tahanan

CATATAN TAMBAHAN TENTANG LATARBELAKANG KELUARGA INTI

Diisi dengan kondisi khusus keluarga inti, seperti
 Masalah utama dalam keluarga (ekonomi, kekerasan dalam rumah tangga, anak
yang memiliki kondisi khusus seperti sakit atau cacat)
 Hubungan dalam keluarga (dengan suami dan anak-anak)
 Hubungan antara keluarga inti dengan keluarga besar tahanan maupun hubungan
tahanan dengan keluarga besar suami/istri

SKOR TOTAL LATARBELAKANG KELUARGA INTI : Isilah dengan penjumlahan skor

yang diberikan dalam bagian Latarbelakang Keluarga Inti

D. Interaksi Sosial

INTERAKSI SOSIAL TAHANAN

Adakah orang terdekat yang
memberikan dukungan
: Lingkari jawaban yang sesuai dari beberapa
pilihan terkait ada atau tidaknya orang terdekat
yang memberikan dukungan bagi tahanan .
Berikan skor sebagai berikut :
A. Ada = 0
B. Tidak ada = 1

Nama Orang Terdekat : Diisi dengan inisial atau nama

Hubungan
Jenis Kelamin Orang terdekat
Alamat Orang terdekat
No. Hp Orang terdekat
Alasan Kedekatan dengan orang
terdekat tersebut
Masalah dalam interaksi dengan
orang terdekat tersebut
Harapan dalam interaksi
dengan orang terdekat tersebut
: Diisi dengan hubungan terhadap orang terdekat
(antara lain, pacar, tante, kakak ipar, nenek, dsb)
: Cukup jelas
: Cukup jelas
: Cukup jelas dan bisa check no. telp secara
langsung dengan menelpon nomer yang diberikan
: Diisi dengan alasan kedekatan untuk mengetahui
apakah ada pihak lain yang dekat dengan tahanan
dan bisa memberikan dukungan ataupun
memberikan pengaruh buruk bagi tahanan untuk
melakukan pelanggaran hukum.
: Diisi dengan masalah yang muncul dalam interaksi
dengan orang terdekat
: Diisi dengan harapan terhadap orang terdekat
yang mungkin menjadi dukungan bagi tahanan
* (Jika ada)
Nama Orang lain yang
mempengaruhi tahanan untuk
melakukan pelanggaran hukum
Hubungan dengan tahanan
Alasan tahanan untuk mengikuti
pengaruh orang tersebut untuk
melakukan pelanggaran hukum
Alasan tahanan untuk mengikuti
pengaruh orang tersebut
Masalah dalam Interaksi dengan
orang mempengaruhi
pelanggaran hukum
Harapan dalam Interaksi
dengan orang yang
mempengaruhi pelanggaran
hukum
SKOR TOTAL INTERAKSI SOSIAL TAHANAN : Isilah dengan penjumlahan skor yang
diberikan dalam bagian Interaksi Sosial Tahanan
E. Data Fisik Tahanan
Diisi dengan nama inisial atau nama pada bagian
: yang disediakan dan lingkari jawaban yang sesuai
dari beberapa pilihan terkait ada atau tidaknya
orang terdekat yang memberikan pengaruh buruk
bagi tahanan untuk melakukan pelanggaran
hukum . Berikan skor sebagai berikut :
A. Ada = 1
B. Tidak ada = 0
: Cukup jelas
: Diisi dengan alasan untuk mengetahui pengaruh-
pengaruh apa saja yang diberikan orang tersebut,
sehingga mampu menguatkan / mendorong
tahanan untuk melakukan pelanggaran hukum.
: Diisi dengan alasan kedekatan untuk mengetahui
apakah ada pihak lain yang dekat dengan tahanan
dan bisa memberikan dukungan ataupun
memberikan pengaruh buruk bagi tahanan untuk
melakukan pelanggaran hukum.
: Diisi dengan masalah yang muncul dalam interaksi
dengan orang yang memberikan pengaruh buruk.
: Diisi dengan harapan terhadap orang yang
memberikan pengaruh buruk bagi tahanan
 GAMBARAN FISIK
Tinggi : Cukup jelas dan dapat diisi oleh bagian medis
Berat Badan : Cukup jelas dan dapat diisi oleh bagian medis
Cacat Fisik : Tidak Ada / Ada (disebutkan seperti apa cacat fisiknya)
Ciri Khusus : Cukup jelas dan dapat diisi oleh bagian medis
Rumus Sidik jari : Diisi dari data
Warna Mata : Cukup jelas dan dapat diisi oleh bagian medis
Golongan Darah : Cukup jelas dan dapat diisi oleh bagian medis

F. Riwayat Hukum

PELANGGARAN HUKUM YANG PERNAH DILAKUKAN

Diisi sesuai dengan catatan tindak pidana tahanan yang pernah dilakukan
berdasarkan pengakuan tahanan dan catatan yang ada
Pernah melakukan pelanggaran : Lingkari jawaban yang sesuai dari beberapa
hukum sebelumnya pilihan yang ada, terkait pernah atau tidaknya
tahanan melakukan pelanggaran hukum
sebelumnya . Berikan skor sebagai berikut :
A. Tidak Pernah = 0
B. Ya, satu kali = 1
C. Ya, Lebih dari satu kali = 2
Masa pidana bila pernah melakukan : Lingkari jawaban yang sesuai dari beberapa
pelanggaran hukum sebelumnya pilihan yang ada, terkait dengan masa pidana
tahanan apabila pernah melakukan
pelanggaran hukum sebelumnya . Berikan skor
sebagai berikut :
A. < 2 tahun = 1
B. 2 – 5 tahun = 2
C. 5 – 10 tahun = 3
D. 10 – 20 tahun = 4
E. > 20 tahun = 5
Alasan keluar dari lembaga : Lingkari jawaban yang sesuai dari beberapa
pemasyarakatan dari hukuman pilihan yang ada, terkait dengan alasan
sebelumnya keluar tahanan dari lembaga
pemasyarakatan dari hukuman sebelumnya .
Berikan skor sebagai berikut :
A. Menyelesaikan masa hukuman = 0
B. Melarikan diri dari penjara =1
SKOR TOTAL PELANGGARAN HUKUM YANG PERNAH DILAKUKAN : Isilah dengan
penjumlahan skor yang diberikan dalam bagian Pelanggaran Hukum yang pernah
Dilakukan

PERSEPSI TAHANAN TERHADAP PASAL YANG DITUDUHKAN

Diisi untuk mengetahui alasan tahanan dapat menerima
atau tidak menerima pasal atau sejumlah pasal pidana
Apakah tahanan menerima yang dituduhkan kepadanya yang mungkin dapat
pasal pidana yang dituduhkan mempengaruhi perilaku tahanan ketika di rumah
kepadanya ? tahanan . Berikan skor.
A. Menerima = 0
B. Tidak menerima = 1
SKOR TOTAL PERSEPSI TAHANAN TERHADAP PASAL YANG DITUDUHKAN : Isilah
dengan penjumlahan skor yang diberikan dalam bagian Persepsi Tahanan terhadap
Pasal yang Dituduhkan

PENDAMPINGAN BANTUAN HUKUM/PENGACARA – Beri tanda ü pada kolom yang

sesuai dan diisi berdasarkan kondisi saat ini
PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN BELUM MENDAPATKAN
PENGACARA BANTUAN HUKUM PENDAMPINGAN BANTUAN
HUKUM

G. Penjelasan Pengisian Lembar Asessmen Khusus

1. Mohon mengisi semua lajur dan kolom yang tersedia dalam lembar Asesmen
Khusus sesuai petunjuk yang diberikan dalam buku Pedoman Pengisian
Asesmen Tahanan ini.
 2. Pada setiap jawaban “YA” berikan skor 1 dan setiap jawaban “TIDAK” berikan
skor 0 sesuai dengan kolom pemberikan skor yang tersedian pada setiap
bagian.

3. Skor Total pada setiap bagian adalah penjumlahan skor dari setiap bagian
asesmen yang diungkap dalam lembar Asesmen Khusus ini. Dalam Lembar
Asesmen Khusus akan didapatkan beberapa skor total berikut ini

a. Skor Total Penyalahgunaan Narkotika

b. Skor Total Penyalahgunaan Minuman Keras

c. Skor Total Resiko Bunuh Diri

d. Skor Total Kesehatan Mental

e. Skor Total Kesehatan Fisik

f. Skor Total Kebutuhan Penanganan Khusus

4. Penjumlahan skor pada lembar Asesmen Khusus akan digabungan dengan

skor pada lembar Asesmen Umum dan akan menjadi kesimpulan dari
klasifikasi tahanan.
5. Isilah semua bagian dengan rinci dan teliti agar didapatkan hasil klasifikasi
tahanan yang sesuai.

G. Lembar Asesmen

1. Penyalahgunaan Narkotika
Gejala dalam pengaruh Narkotika: Diisi dengan dengan “TIDAK” bila tidak terdapat
gejala dan isi dengan “YA” bila ada gejala berikut ini . Berikan skor
a. Jalan sempoyongan,
b. bicara pelo ( cadel ),
c. apatis ( acuh tak acuh ) terhadap lingkungan dan kesehatan
d. mengantuk akut
e. agresif

Gejala overdosis Narkotika: Diisi dengan dengan “TIDAK” bila tidak terdapat gejala dan
isi dengan “YA” bila ada gejala berikut ini . Berikan skor
a. Nafas Sesak bukan karena penyakit pernafasan bawaan
b. Denyut jantung dan nadi lambat
c. Kulit teraba dingin
d. Gigi keropos
Gejala putus obat Narkotika: Diisi dengan dengan “TIDAK” bila tidak terdapat gejala
dan isi dengan “YA” bila ada gejala berikut ini . Berikan skor
a. mata merah bukan iritasi
b. hidung berair bukan influenza
c. menguap terus secara tidak wajar
d. diare
e. rasa sakit seluruh tubuh sehingga tidak perduli hygienis tubuh karena kulit
tersenggol pun terasa sakit
f. kejang
g. kesadaran menurun
Keterangan :
a. Diisi dengan type narkotika (Opioid, Canabis, Kokain)
b. Diisi dengan jumlah yang dikonsumsi per hari (berapa gram atau tablet)
c. Diisi dengan lamanya penggunaan
Catatan Khusus tentang penyalahgunaan NARKOTIKA
Diisi dengan :
a. sejarah penggunaan (usia saat pertama menggunakan)
b. alasan penggunaan
c. alasan tidak mau berhenti
serta catatan lain yang berkaitan dengan perilaku subjek yg dominan muncul akibat
narkotika

SKOR TOTAL PENYALAHGUNAAN NARKOTIK : Isilah dengan penjumlahan skor

yang diberikan dalam bagian Penyalahgunaan Narkotika
 2. Penyalahgunaan Minuman Keras
Gejala dalam pengaruh MINUMAN KERAS: Diisi dengan dengan “TIDAK” bila tidak
terdapat gejala dan isi dengan “YA” bila ada gejala berikut ini, . Berikan skor
a. Merasa lebih bebas mengekspresikan diri, tanpa ada perasaan terhambat
b. Menjadi lebih emosional (sedih, senang, marah secara berlebihan)
c. Berefek pada fungsi fisik - motorik, yaitu bicara cadel, pandangan menjadi kabur,
sempoyongan, inkoordinasi motorik dan bisa sampai tidak sadarkan diri
d. Kemampuan mental mengalami hambatan, yaitu gangguan untuk memusatkan
perhatian dan daya ingat terganggu.
e. Pengguna biasanya merasa dapat mengendalikan diri dan mengontrol tingkah
lakunya meskipun ternyata tidak
f. Pemabuk atau pengguna alkohol yang berat dapat terancam masalah kesehatan
yang serius seperti radang usus, penyakit liver, dan kerusakan otak.
g. Penggunaan jangka panjang menimbulkan gejala perlemakan hati, pengkerutan
hati (kanker hati), peradangan lambung, radang pancreas, kelamahan otot seperti
kelumpuhan , gangguan otot jantung, kepikunan di usia yang lebih muda
Gejala berhenti/putus dari MINUMAN KERAS: Diisi dengan dengan “TIDAK” bila tidak
terdapat gejala dan isi dengan “YA” bila ada gejala berikut ini . Berikan skor
a. Hiperaktifitas otonomik (berkeringat, denyut nadi cepat)
b. peningkatan tremor tangan (tangan gemetar)
c. Insomnia
d. Mual atau Muntah
e. Agitasi Psikomotor
f. Kecemasan
g. Kejang
h. Halusinasi atau ilusi pengelihatan, pendengaran, perabaan
Keterangan :
a Diisi dengan minuman keras yang biasa digunakan (merk)
b Diisi dengan jumlah yang dikonsumsi per hari (hitungan botol)
c Diisi dengan lamanya penggunaan

Catatan Khusus tentang penyalahgunaan MINUMAN KERAS

 Diisi dengan
a. sejarah penggunaan (usia saat pertama menggunakan)
b. alasan penggunaan
c. alasan tidak mau berhenti

serta catatan lain yang berkaitan dengan perilaku subjek yg dominan muncul akibat
alkohol

SKOR TOTAL PENYALAHGUNAAN MINUMAN KERAS : Isilah dengan penjumlahan

skor yang diberikan dalam bagian Penyalahgunaan Minuman Keras

I. RESIKO BUNUH DIRI – Mohon diisi dengan data observasi dan informasi dari data
sekunder (teman sebaya atau pendamping di tahanan), jangan ditanyakan
langsung kepada tahanan karena dapat memicu kemungkinan bunuh diri . Berikan
skor
Mengancam bunuh diri:
Diisi dengan “YA” kalau pernah mengancam bunuh diri atau diisi dengan “TIDAK” bila
tidak pernah mengancam bunuh diri . Berikan skor
Pengalaman kondisi stress sebelum masuk penjara:
Dapat diisi dengan mengelaborasi data latarbelakang keluarga, pendidikan, pekerjaan
serta hubungan dengan orang terdekat. Diisi dengan “YA” bila ada masalah yang
berat dan tidak terselesaikan atau diisi dengan “TIDAK” bila tidak ada kondisi yang
menimbulkan stress . Berikan skor
Rasa Malu Berlebihan / Esktrim:
Diisi dengan “YA” bila hasil observasi asesor atau teman sebaya menunjukkan
tahanan memiliki rasa malu berlebihan atau diisi dengan “TIDAK” bila tidak
menunjukkan rasa malu berlebihan . Berikan skor
Rasa Gugup Berlebihan / Ekstrim:
Diisi dengan “YA” bila hasil observasi asesor atau teman sebaya menunjukkan
tahanan memiliki rasa gugup berlebihan atau diisi dengan “TIDAK” bila tidak
menunjukkan rasa gugup berlebihan . Berikan skor
Depresi Berlebihan / Ekstrim:
Diisi dengan “YA” bila hasil observasi menunjukkan minimal 5 dari beberapa gejala
utama dan gejala lain dari depresi seperti berikut dan diisi dengan “TIDAK” bila tidak
terdapat gejala . Berikan skor
a. Gejala Utama
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan
- Berkurangnya energi yang menuju pada meningkatnya keadaan mudah lelah
(rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktifitas.
b. Gejala lainnya
- Konsentrasi dan perhatian berkurang
- Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
- Muncul gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
- Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
- Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
- Tidur terganggu
- Nafsu makan berkurang
Menarik Diri dari Lingkungan / Tidak Komunikatif:
Diisi dengan “YA” bila hasil observasi asesor atau teman sebaya menunjukkan
tahanan menarik diri dari lingkungan dan tidak komunikatif atau diisi dengan “TIDAK”
bila tahanan tidak menarik diri dari lingkungan dan cukup komunikatif . Berikan skor
Catatan Khusus tentang Resiko Bunuh Diri:

Diisi dengan ancaman bunuh diri yang dilakukan serta berapa kali pernah dilakukan
beserta alasannya:

SKOR TOTAL RESIKO BUNUH DIRI : Isilah dengan penjumlahan skor yang diberikan
dalam bagian Resiko Bunuh Diri

3. Kesehatan Mental
Pernah mendapatkan perawatan mental – psikolog/psikiater:
Diisi dengan “YA” bila pernah mendapatkan perawatan mental dan “TIDAK” bila tidak
pernah mengalami . Berikan skor
Penggunaan obat-obatan psikotropika dari dokter:
Diisi dengan “YA” bila pernah mendapatkan obat-obatan psikotropika dari dokter dan
“TIDAK” bila tidak pernah mengalami . Berikan skor
Keterangan :
a. Diisi dengan type psikotropika dari dokter
b. Diisi dengan jumlah yang dikonsumsi per hari (berapa gram atau tablet)
c. Diisi dengan lamanya penggunaan
Perilaku Abnormal yang tampak:
Diisi dengan “YA” bila ada perilaku abmormal yang tampak dan “TIDAK” bila muncul
perilaku abnormal . Berikan skor
Catatan Khusus Perilaku Abnormal yang muncul:
Diisi dengan hasil observasi perilaku yang berbeda dengan kondisi normal, misalnya
perilaku-perilaku yang berlebihan daripada orang umum maupun perilaku yang sangat
kurang dibandingkan orang umum (misalkan terlalu bersedih, terlalu mudah berubah
perasaan dari sedih ke senang, dsb)
SKOR TOTAL KESEHATAN MENTAL : Isilah dengan penjumlahan skor yang
diberikan dalam bagian Kesehatan Mental

4. Kesehatan Fisik (diisi oleh dokter atau tenaga kesehatan)

Menjalani perawatan dokter:
Diisi dengan “YA” bila menjalani perawatan dokter dan “TIDAK” bila tidak sedang
menjalani perawatan dokter . Berikan skor
Catatan perawatan yang diterima saat ini
Isi dengan keterangan perawatan fisik atau medis yang diterima tahanan saat ini
Pengunaan obat-obatan perawatan dari dokter:
Diisi dengan “YA” bila menggunakan obat-obatan perawatan dari dokter (isikan tipe,
doses dan frekuensi/lama penggunaannya pada lajur dibawah) dan isilah dengan
“TIDAK” bila tidak mengkonsumsi obat-obatan perawatan dari dokter. Berikan skor
Tipe : Cukup jelas
Dosis : Cukup jelas
Frekuensi / Lama Penggunaan : Cukup jelas
Diet Khusus dari dokter:
Diisi dengan “YA” bila menjalani diet khusus dari dokter dan “TIDAK” bila tidak
menjalani diet khusus dari dokter. Berikan skor
Dalam perawatan di Rumah Sakit:
Diisi dengan “YA” bila sedang dalam perawatan RS (isikan jenis penyakit serta nama
dan alamat RS tempat tahanan dirawat) dan isilah dengan “TIDAK” bila tidak dalam
perawatan Rumah Sakit. Berikan skor
Jenis Penyakit :
……………………………………………………………………….............
Nama RS dan alamat :
…………………………………………………………………………….......
Cedera Kepala:
Diisi dengan “YA” bila mengalami cedera kepala dan “TIDAK” bila tidak mengalami.
Berikan skor
Kondisi tidak sadar (unconscious):
Diisi dengan “YA” bila mengalami kondisi tidak sadar (unconscious) dan “TIDAK” bila
tidak mengalami. Berikan skor
Rasa Sakit yang tampak:
Diisi dengan “YA” bila tahanan mengalami rasa sakit yang dapat terobservasi langsung
dan “TIDAK” bila tidak mengalami. Berikan skor
Batuk Kronis:
Diisi dengan “YA” bila mengalami batuk kronis dan “TIDAK” bila tidak mengalami.
Berikan skor
Diare Kronis:
Diisi dengan “YA” bila mengalami diare kronis dan “TIDAK” bila tidak mengalami.
Berikan skor
Gatal Kronis:
Diisi dengan “YA” bila mengalami gatal kronis dan “TIDAK” bila tidak mengalami.
Berikan skor
Luka Berdarah / Luka Terbuka:
Diisi dengan “YA” bila mengalami luka berdarah atau luka terbuka dan “TIDAK” bila
tidak mengalami. Berikan skor
Masalah jantung:
Diisi dengan “YA” bila mengalami masalah jantung dan “TIDAK” bila tidak mengalami.
Berikan skor
Diabetes:
Diisi dengan “YA” bila tahanan pengidap diabetes dan “TIDAK” bila bukan penderita.
Berikan skor
Epilepsi:
Diisi dengan “YA” bila tahanan penderita epilepsi dan “TIDAK” bila bukan penderita.
Berikan skor
Asma:
Diisi dengan “YA” bila tahanan penderita asma dan “TIDAK” bila bukan penderita.
Berikan skor
Maag:
Diisi dengan “YA” bila tahanan penderita maag dan “TIDAK” bila bukan penderita.
Berikan skor
Pernah terpapar TBC:
Diisi dengan “YA” bila tahanan pernah terpapar TBC dan “TIDAK” bila belum pernah
terpapar TBC. Berikan skor
Perokok:
Diisi dengan “YA” bila tahanan perokok dan “TIDAK” bila tahanan bukan perokok.
Berikan skor
Pernah terpapar PMS:
Diisi dengan “YA” bila tahanan pernah terpapar PMS dan “TIDAK” bila belum pernah
terpapar PMS. Berikan skor
Mendeirta Hepatitis:
Diisi dengan “YA” bila tahanan penderita hepatitis dan “TIDAK” bila bukan penderita.
Berikan skor
AIDS/HIV:
Diisi dengan “YA” bila mengalami tahanan penderita AIDS/HIV dan “TIDAK” bila bukan
penderita. Berikan skor
Alergi:
Diisi dengan “YA” bila tahanan memiliki alergi dan isikan jenis alergennya, isikan
“TIDAK” bila tidak mengalami alergi. Berikan skor
Mengalami Kehamilan:
Diisi dengan “YA” bila tahanan sedang hamil dan isikan bukan kehamilan. Isilah
dengan “TIDAK” bila tahanan tidak dalam kondisi hamil. Berikan skor
Penggunaan Alat kontrasepsi:
Diisi dengan “YA” bila tahanan menggunakan alat kontrasepsi dan isikan jenis alat
kontrasepsi yang digunakan. Isilah dengan “TIDAK” bila tahanan tidak menggunakan
alat kontrasepsi. Berikan skor
Masalah Gigi dan Mulu:
Diisi dengan “YA” bila tahanan mengalami masalah gigi dan mulut dan isikan masalah
gigi dan mulut yang diderita. Isilah dengan “TIDAK” bila tahanan tidak mengalami
masalah gigi dan mulut. Berikan skor
Kacamata / Kontak Lens:
Diisi dengan “YA” bila tahanan menggunakan kacamata atau kontak lens dan isilah
dengan “TIDAK” bila tahanan tidak menggunakan kacamata/kontak lens. Berikan skor

Cacat Fisik
: Diisi dengan “YA” bila tahanan mengalami cacat fisik (seperti tuna daksa atau
bagian tubuh ada yang berkurang fungsinya seperti buta, dsb) dan isikan jenis
cacat fisik yang dimiliki tahanan. Isilah dengan “TIDAK” bila tahanan tidak
memiliki cacat fisik. Berikan skor
Keterbatasan Gerak
: Diisi dengan “YA” bila tahanan memiliki keterbatasan gerak (baik karena usia
maupun penyakit, seperti pada cacat fisik di atas yang menghambat gerakan
tahanan) dan isilah dengan “TIDAK” bila tidak mengalami. Berikan skor
Kutu
: Diisi dengan “YA” bila mengalami tahanan memiliki kutu rambut dan “TIDAK” bila
tahanan bersih dari kutu. Berikan skor
Memar / Luka benda tumpul
: Diisi dengan “YA” bila terdapat luka memar atau luka karena benda tumpul dan
isikan “TIDAK” bila tidak memiliki luka karena benda tumpul Berikan skor
Infeksi Saluran Pernafasan / Ibfluenza
: Diisi dengan “YA” bila tahanan mengalami infeksi saluran pernafasan dan “TIDAK”
bila tidak mengalami. Berikan skor
Catatan Khusus Kesehatan Fisik
Diisi dengan catatan khusus tentang kesehatan fisik tahanan yang tidak diungkapkan
melalui pertanyaan di atas

SKOR TOTAL KESEHATAN FISIK : Isilah dengan penjumlahan skor yang diberikan
dalam bagian Kesehatan Fisik

5. Kebutuhan Penahanan Khusus

Terindikasi keterbelakangan mental
: Diisi dengan “YA” bila tahanan terdeteksi keterbelakangan mental
yang tampak dari rendahnya pemahaman subjek meskipun tidak mengkonsumsi
narkotika ataupun alkohol . Berikan skor
Menjadi saksi di pengadilan
: Diisi dengan “YA” bila tahanan menjadi saksi di pengadilan sehingga perlu
dilindungi . Berikan skor
Menjadi bagian dari penegak hokum
: Diisi dengan “YA” bila tahanan memiliki profesi sebagai penegak hukum (polisi,
jaksa, dan sebagainya) . Berikan skor
Potensi bahaya secara fisik dan mental bagi tahanan lain
: Diisi dengan “YA” bila tahanan berbahaya secara fisik (menyerang) atau berbahaya
secara mental (menyebarkan ideologi atau faham yang bertentangan dengan
norma umum) . Berikan skor
Kecenderungan Homoseksual
: Diisi dengan “YA” bila tahanan memiliki kecenderungan homoseksual.
Berikan skor
Kecenderungan menjadi korban
: Diisi dengan “YA” bila tahanan memiliki kecenderungan menjadi korban
karena terlalu lemah atau dapat menjadi korban serangan tahanan lain . Berikan
skor
Melakukan Kejahatan Keji
: Diisi dengan “YA” bila tahanan melakukan kejahatan keji (seperti
pembunuhan berantai, kejahatan seksual, dan sebagainya) . Berikan skor
Pengamanan karena pertimbangan Khusus,
: Diisi dengan “YA” bila tahanan memiliki kondisi khusus sehingga harus
diberikan perlindungan khusus (seperti misalnya tokoh negarawan, tahanan teroris
yang berpotensi menyebarkan ideology yang bertentangan dengan Pancasila atau
tahanan yang mendapat perhatian luas oleh publik) . Berikan skor
SKOR KEBUTUHAN PENAHANAN KHUSUS : Isilah dengan penjumlahan skor yang
 diberikan dalam bagian Kebutuhan Penahanan Khusus

H. Penjelasan Pengisian Lembar Kesimpulan Asesmen dan Klasifikasi

IDENTITAS TAHANAN

Nomer Regristrasi : Diisi dengan nomer pendaftaran tahanan

Nama Lengkap : Diisi dengan nama tahanan
Nama Panggilan/Alias : Diisi dengan nama alias / panggilan tahanan
Tempat/Tgl Lahir : Diisi dengan tempat/tanggal lahir tahanan
Jenis Kelamin : Diisi Laki-laki atau Perempuan sesuai jenis kelamin
tahanan
Alamat : Diisi dengan alamat terakhir tahanan

1. Prioritas

KEBUTUHAN PENAHANAN KHUSUS, dengan alasan :

: Diisi bila data dari Lembar Asesmen Khusus bagian VI. Kebutuhan Penanganan
Khusus pada point Pengamanan karena Pertimbangan Khusus diisi “YA” dan tuliskan
alasan pengamanan karena pertimbangan khusus (tidak perlu diisi bila jawaban pada
point di atas adalah “TIDAK”)
 2. Kesimpulan Asesmen Umum

TOTAL
SKOR

ASPEK ASESMEN KLASIFIKASI

SKOR TOTAL IDENTITAS Isikan dengan Isikan dari klasifikasi

total skor dari RINGAN, MENENGAH,
lembar TINGGI dari bagian table
asesmen klasifikasi asesmen umum
 umum

SKOR TOTAL LATAR BELAKANG

KELUARGA Idem Idem

SKOR TOTAL LATAR BELAKANG

KELUARGA INTI Idem Idem

SKOR TOTAL INTERAKSI SOSIAL

TAHANAN Idem Idem

SKOR TOTAL PELANGGARAN

HUKUM YG PERNAH DILAKUKAN Idem Idem

SKOR TOTAL PERSEPSI TAHANAN

THDP PASAL YG DITUDUHKAN idem Idem

3. Tabel Klasifikasi Asesmen Umum

ASPEK ASESMEN KLASIFIKASI KLASIFIKASI KLASIFIKASI

RINGAN MENENGAH TINGGI

SKOR TOTAL IDENTITAS SKOR SKOR SKOR

0 – 2.33 2.34 – 4.66 > 4.66

SKOR TOTAL LATAR BELAKANG

SKOR SKOR SKOR
KELUARGA
0 – 0.66 0.67 – 1.33 > 1.33

SKOR TOTAL LATAR BELAKANG

SKOR SKOR SKOR
KELUARGA INTI
0 – 0.99 1 – 1.99 >1.99

SKOR SKOR SKOR

SKOR TOTAL INTERAKSI SOSIAL
0 – 0.66 0.67 – 1.33 > 1.33
TAHANAN

SKOR TOTAL PELANGGARAN HUKUM

SKOR SKOR SKOR
YG PERNAH DILAKUKAN
0 – 2.66 2.67 – 5.66 > 5.66

SKOR TOTAL PERSEPSI TAHANAN SKOR SKOR SKOR

THDP PASAL YG DITUDUHKAN 0 – 0.34 0.35 – 0.66 > 0.66

4. Kesimpulan Asesmen Khusus

TOTAL
KLASIFIKASI
ASPEK ASESMEN SKOR

Isikan Isikan dari klasifikasi

dengan total RINGAN,
SKOR TOTAL PENYALAHGUNAAN NARKOTIKA skor dari MENENGAH,
lembar TINGGI dari bagian
asesmen table klasifikasi
khusus asesmen khusus

SKOR TOTAL PENYALAHGUNAAN MINUMAN

KERAS Idem Idem

SKOR TOTAL RESIKO BUNUH DIRI

Idem Idem

SKOR TOTAL KESEHATAN MENTAL

Idem Idem

SKOR TOTAL KESEHATAN FISIK

Idem Idem

SKOR TOTAL KEBUTUHAN PENAHANAN

KHUSUS Idem Idem
 5. Tabel Klasifikasi Asesmen Khusus

ASPEK ASESMEN KLAFISIKASI KLASIFIKASI KLASIFIKASI

RINGAN MENENGAH TINGGI

SKOR TOTAL PENYALAHGUNAAN

SKOR SKOR SKOR
NARKOTIKA
0 – 0.99 1 – 1.99 >1.99

SKOR TOTAL PENYALAHGUNAAN

SKOR SKOR SKOR
MINUMAN KERAS
0 – 0.66 0.67 – 1.34 > 1.34

SKOR TOTAL RESIKO BUNUH DIRI SKOR SKOR SKOR

0 – 1.99 2–4 >4

SKOR TOTAL KESEHATAN MENTAL SKOR SKOR SKOR

0 – 0.99 1 – 1.99 >1.99

SKOR TOTAL KESEHATAN FISIK SKOR SKOR SKOR

0 – 10.32 10.33 – 20.66 > 20.66

SKOR TOTAL KEBUTUHAN

SKOR SKOR SKOR
PENAHANAN KHUSUS
0 – 2.66 2.67 – 5.67 > 5.67
 6. Kesimpulan Umum Asesmen

SKOR KLASIFIKASI

Isikan dari
klasifikasi
Isikan dengan RINGAN,
SKOR TOTAL ASESMEN UMUM DAN ASESMEN total skor dari MENENGAH,

KHUSUS lembar TINGGI dari

asesmen bagian table
umum dan gabungan
khusus klasifikasi
asesmen umum
dan khusus

7. Tabel Klasifikasi Asesmen Umum dan Khusus

ASPEK ASESMENT KLASIFIKASI KLASIFIKASI KLASIFIKASI

RINGAN MENENGAH TINGGI

SKOR TOTAL ASESMEN UMUM DAN

SKOR SKOR SKOR
KHUSUS
0 – 23 24 – 48 >48

I. Kesimpulan Klasifikasi

Diisi dengan member tanda “X” pada kolom yang sesuai dengan hasil klasifikasi
berdasarkan gabungan assessment umum dan assessment khusus di atas

Klasifikasi Ringan

Klasifikasi Menengah

Klasifikasi Tinggi