Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

MENGIJINKAN VAKSINASI COVID-19

Sesuai dengan Surat Edaran Kementerian Kesehatan Nomor HK.02.02/I/1727/2021


Tentang Vaksinasi Tahap 3 Bagi Masyarakat Rentan serta Masyarakat Umum dan Anak
Usia 12-17 Tahun, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
No.HP : ……………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya SETUJU /MENGIJINKAN untuk diberikan
vaksinasi Covid-19 kepada anak kami,yaitu :
Nama Siswa : ……………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………
Umur : ……..tahun......bulan

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

Jambi,.............................2021
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua /Wali Murid

……………………………………

Anda mungkin juga menyukai