SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Agama : ...............................................................

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :

Nama Siswa : ...............................................................

Jenis Kelamin : …………………..................................
Asal Madrasah : …………………..................................
Kelas : …………………..................................
Hubungan Keluarga dengan Murid : ...............................................................

Menyatakan degan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan Siswa/i yang tersebut di atas untuk mengikuti Proses

Belajar Tatap Muka di Kelas …….... Tahun Pelajaran 2020/2021.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut diatas untuk
mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses
belajar mengajar, tatap muka dikelas Tahun Pelajaran 2020/2021.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol
Kesehatan yang telah ditetapkan Madrasah.
4. Siswa/i tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang
ditetapkan Madrasah.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan
rasa tanggung jawab yang penuh.
Mojokerto, ……………….. 2020

Yang membuat pernyataan

Orang tua/ wali murid

…………………………………