SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .........................................................
Umur : .........................................................
Pekerjaan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa uang titipan yang saya terima sesuai
kwitansi tersebut sejumlah ......................................................................................................
............................................................................... Akan saya kembalikan pada
tanggal............................

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya dan di tandatangani di

Bondowoso, ...............................