SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : .........................................................

Umur : .........................................................

Alamat : .........................................................

Pekerjaan : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Berdasakan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan saat ini yang bersangkutan dalam
keadaan sakit dan membutuhkan istirahat selama …………….( . .. . . . . . . . . . .) hari

Dari tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .s/d . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya