KOP MADRASAH

SURAT KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH ………………………

NOMOR: ……………………………..

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM RELAWAN/ SATUAN TUGAS KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN

PENYEBARAN COVID-19 PADA LINGKUP MADRASAH ………………....

KEPALA MADRASAH………

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mencegah, mengurangi penyebaran, dan

melindungi warga Madrasah Ibtidaiyah / Tsanawiyah / Aliyah
……………. dari risiko Covid-19;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a di atas,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Madrasah Ibtidaiyah /
Tsanawiyah / Aliyah ……………. tentang TIM Relawan/ Satuan
Tugas Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019 di
Lingkungan Madrasah Ibtidaiyah / Tsanawiyah / Aliyah
…………….;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan
Kesehatan;
4. Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020 tentang Gugus Tugas
Percepatan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);
5. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 3
Tahun 2020 tentang Pencegahan Corona Virus Disease (Covid-
19) pada Satuan Pendidikan;
6. Surat Edaran Menteri Agama Nomor: SE.2 Tahun 2020 tentang
Penyesuaian Sistem Kerja Pegawai dalam Upaya Pencegahan
Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) pada
Kementerian Agama.
7. Surat Edaran Dirjen Pendis Nomor : B-
2752/DJ.I/PP.00/11/2020 tentang Pelaksanaan Pembelajaran
pada Madrasah Tahun Pelajaran 2020/2021 tanggal 24
Nopember 2020
Memperhatikan : Keputusan Bersama 4 Menteri; Menteri Pendidikan dan
 Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri
Dalam Negeri Nomor Nomor 04/KB/2020, Nomor 737 Tahun 2020,
Nomor HK.01.08 /Menkes/7093/2O2O, Nomor 440-3987 Tentang
Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran
2020/2021 Dan Tahun Akademik 2020/2021Di Masa Pandemi
Corona Virus Desease 2019 (Covid-19) tertanggal 20 Nopember
2020

MENETAPKAN

Menetapkan : Keputusan Pembentukan Tim Relawan/ Gugus Tugas

Kewaspadaan Dan Pencegahan Penyebaran Covid-19 Pada Lingkup
Madrasah Ibtidaiyah / Tsanawiyah / Aliyah …………….
KESATU : Menetapkan Tim Relawan/ Satuan Tugas Pencegahan Penyebaran
Corona Virus Disease 2019 di Lingkungan Madrasah Ibtidaiyah /
Tsanawiyah / Aliyah ……………. dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Dalam melaksanakan tugas, Tim Relawan/ Gugus Tugas Madrasah
…………………… dapat melibatkan dan/atau berkoordinasi dengan
segala sumber daya yang ada baik dari internal maupun eksternal
Madrasah dengan tetap berpedoman pada Keputusan Bersama 4
Menteri Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada
Tahun Ajaran 2020/2021 Dan Tahun Akademik 2020/2021 Di
Masa Pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19).
KETIGA : Biaya yang dikeluarkan akibat diterbitkannya Keputusan ini
dibebankan kepada Biaya Operasional Sekolah (BOS) Madrasah
Ibtidaiyah / Tsanawiyah / Aliyah ……………. Tahun Anggaran
2020/2021.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : …Desember 2020

KEPALA MADRASAH

…………………………………..
NIP. –

Tembusan:
1. Kementerian Agama Kabupaten Mojokerto;
2. Pembina/ Ketua yayasan ……………….. ;
3. Komite Madrasah ……………….. ;
4. Yang bersangkutan.
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH …………..
NOMOR ……………………………… TAHUN 2020
TENTANG PEMBENTUKAN TIM RELAWAN/ SATUAN
TUGAS KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN
PENYEBARAN COVID-19 DI LINGKUNGAN
MADRASAH …………..

SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM RELAWAN/ SATUAN TUGAS KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN
PENYEBARAN COVID-19 DI LINGKUNGAN MADRASAH …………..

A. Pengarah : Kementerian Agama Kabupaten Mojokerto

B. Pelaksana
Ketua : Kepala Madrasah
Wakil Ketua : ………………………….(komite/ wali murid)
Sekretaris : Kepala Tata Usaha / Administrasi

Anggota :

a. Bidang Tim Pembelajaran Psikososial dan Tata Ruang

1. ……(nama)………………. (Waka. Bid. Kurikulum)
2. ……(nama)………………. (Waka. Bid. Kesiswaan)
3. ……(nama)………………. (Waka. Bid. Sarpras
4. ……(nama)………………. (Guru Bimbingan dan Konseling)
5. ……(nama)………………. (Guru)
b. Bidang Kesehatan, Kebersihan dan Keamanan
1. ……(nama)………………. (Guru/Satpam/Wali Murid dll)
2. ……(nama)………………. (Guru/Satpam/Wali Murid dll)
3. ……(nama)………………. (Guru/Satpam/Wali Murid dll)
c. Bidang Hubungan Masyarakat
1. ……(nama)………………. (Humasy Madrasah)

KEPALA MADRASAH

…………………………………..
NIP. –