SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

PEMULASARAN JENAZAH SESUAI PROTOCOL COVID – 19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tanggal lahir :

Alamat :

No telpon :

Selaku keluarga terdekat pasien :

Nama :

Tanggal lahir :

No RM :

Alamat :

Dengan ini menyatakan BERSEDIA bila jenazah dilakukan pemulasaran sesuai dengan protocol covid – 19, diantaranya (dipilih
salah satu):

1. Jenazah suspek daridalam rumah sakit sebelum keluar hasil swab / probable
2. Jenazah dari pasien dalam rumah sakit yang telah ditetapkan sebagai kasus konfirmasi covid -19
3. Jenazah dari luar rumah sakit, dengan riwayat yang memenuhi kriteria suspek/ probable/ konfirmasi covid – 19 hal ini
termasuk pesan DOA (Death on Arrival) rujukan dari rumah sakit lain.

Demikian pernyataanini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya………………………………2021

yang menyatakan Saksi pasien Saksi puskesmas Dokter/perawat

Nama jelas

Tanda tangan
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

PEMULASARAN JENAZAH SESUAI PROTOCOL COVID – 19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tanggal lahir :

Alamat :

No telpon :

Selaku keluarga terdekat pasien :

Nama :

Tanggal lahir :

No RM :

Alamat :

Pemulasaran jenazah atas nama pasien tersebut BHP nya akan diganti oleh puskesmas, sesuai dengan arahan dinas kesehatan

Demikian pernyataanini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya………………………………2021

yang menyatakan Saksi pasien Saksi puskesmas Dokter/perawat

Nama jelas

Tanda tangan