SURAT PERNYATAAN ISOLASI MANDIRI

BAGI KONTAK ERAT PASIEN TERKONFIRMASI POSITIF COVID-19

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIK :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Adalah kontak erat dari pasien terkonfirmasi Positif COVID-19:
Nama :
NIK :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Menyatakan saat ini tidak memiliki gejala dan infeksi Coronavirus serta menolak dilakukan
pemeriksaan Swab Test PCR SARS CoV2, sehingga akan menjalani isolasi mandiri selama 14
(empat belas) hari dari tanggal …………………........….. sampai dengan tanggal
…………………………
Adapun jika ada kelalaian yang menyebabkan adanya penyebaran virus yang diakibatkan oleh
isolasi mandiri saya, maka saya bersedia memenuhi sanksi sesuai dengan UU No. 4 tahun
1984 tentang Wabah Penyakit serta UU No.6 tahun 2018 tentang Karantina Wilayah.

Demak, 2021
Petugas Karantina, Yang membuat pernyataan,

(……………………………...) (……………………………...)

Mengetahui,
Ketua Tim Gugus Covid Desa Kepala Puskesmas Mranggen II

(…………………………………………) (…………………………………………)