PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
Jl. Raya Wahau - Kongbeng Kec. Muara Wahau 75655
Telp (0549) 2031404, Email: pusk.muarawahau2@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN PEMULASARAN JENAZAH

SESUAI DENGAN PROTOKOL COVID-19
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Bertindak selaku orang diri sendiri/………………….................................dari pasien.
Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan secara
jelas dan lengkap dengan bahasa yang mudah saya mengerti dari dokter atau tenaga medis
lain mengenai :
N PERIHAL YA TIDAK
O
1 Penanganan khusus bagi jenazah yang meninggal dunia dengan
terkonfirmasi covid-19 sesuai protokol covid-19 dengan memperhatikan
sensitivitas agama, adat istiadat dan budaya
2 Jenazah yang sudah dibungkus tidak boleh dibuka
3 Jika keluarga ingin melihat jenazah, diizinkan untuk melakukannya
sebelum jenazah dimasukkan kedalam kantong jenazah dengan
memperhatikan protokol covid-19
4 Tidak diperkenankan untuk memandikan jenazah
5 Jenazah yang sudah masuk kedalam peti hendaknya jangan dibuka
kembali
6 Jenazah harus segera dibawa kelokasi penguburan setelah diurus
sesuai protocol covid dengan kremasi yang sesuai agama dan
kepercayaan yang dianutnya dalam waktu tidak lebih dari 24 jam
7 Pelayat yang menghadiri pemakaman tetap menjaga jarak, minimal 2
meter
8 Pada kasus yang menunggu kepastian pemakaman, keluarga diminta
untuk mengusahakan dan mengkonfirmasi tempat pemakaman atau
akan diserahkan sepenuhnya kepada pihak gugus tugas penanganan
covid-19 untuk mengurusnya
Maka dengan ini SAYA MENERIMA / MENOLAK semua persayaratan tersebut diatas,
dan siap menanggung segala resikonya, dan kemudian memberikan kewenangan kepada pihak
Puskesmas atau pihak terkait lainnya untuk melakukan Pemulasaran jeazah sesuai dengan
protocol covid-19 terhadap pasien:
Nama : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. RM : …………………………………………………......
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Muara Wahau,……………..20…...
Saksi keluarga / perawat Pukul:…………
Pihak pemberi persetujuan

MATERAI
10.000

(……………………………) (……………………………)