CEKLIST PEMERIKSAAN IJIN HAJATAN GUGUS TUGAS COVID 19 DESA

An. ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Rencana Pelaksanaan : ………………………..

PERSYARATAN
N
KETENTUAN MEMENUHI TIDA KET
O
K
A. TUAN HAJAT
1. Surat Permohonan
2. Surat Pernyataan Tuan Rumah Bermaterai
3. Rekomendasi Gustu Covid-19 Desa
4. Rekomendasi Gustu Covid-19 Kecamatan
5. Membuat Antrian Dengan Jarak 1 Meter.
6. Tuan Rumah menyediakan masker untuk tamu undangan
yang belum / lupa memakai masker.
7. flexy glass dan atau masker untuk panitia, tuan
rumah dan mempelai
8. menyediakan tempat cuci tangan/handsanitizer dipintu
masuk
9. Alat pengecek suhu / termometer gun infrared, semua
yang hadir suhu tubuh max 37,3 C
10. Himbauan untuk jaga jarak, selalu memakai masker dan
tidak bersalama/berpelukan
11. Jadwal pembatasan waktu dan kapasitas ruangan max 50
%
12. Pembatasan waktu pelaksanaan pentas seni dan budaya
13. Menggunakan selotif area untuk menandai jaga jarak
fisik dan terutama diarea antrian makanan (bila digedung)
14. Konsumsi bagi tamu tidak ada prasmanan, semua
makanan sudah disiapkan petugas (nasi kotak + air
mineral).
15. Jika pelaksanaan dirumah tidak diperkenankan makan
besar ditempat, makanan dalam bentuk brekat atau roti
yang bisa dibawa pulang. Kalaupun ada makanan kecil
atau jajanan harus dalam kondisi terbungkus sehingga
tidak terkontaminasi oleh tangan dan droplet
(menggunakan dus)
16. Tuan rumah selalu menjaga kebersihan peralatan
makan dan minum untuk tamu undangan.
17. perisai flexy glass diantara meja yang saling
behadapan bila digedung (tempat duduk dengan jarak
minimal 1 M dan tidak berhadap hadapan).
18. Acara foto – foto bersama diminimalisir, berjarak dan
tidak ada interaksi langsung (tidak boleh
salaman/berpelukan)
19. Untuk undangan bisa melalui virtual atau
konvensional, dengan syarat didalam kertas undangan
disediakan tisu basah.
20. Sumbangan memakai kotak sumbangan.
21. Menyiapkan personil Gugus Tugas Covid-19 untuk
memantau dan mengawasi jalanya kegiatan agar sesuai
 dengan protocol kesehatan.
22. Menyiapkan personil d a n pe r a l a t a n u nt u k
m e l a ku ka n pe ny e m pr ot a n d e s i nf e kt a n s e c a r a
be r ka l a a g a r t e m pa t s e l a l u s t e r i l .
23. Memasang gambar denah area tamu undangan untuk
memandu lalu lintas masuk dan keluarnya tamu
undangan.
24. Segera melapor ke tim gugus tugas Covid 19 setempat
bilamana menemui gejala –
gejala yang terkait dengan Covid 19 di area kegiatan.
25. Undangan dan pengisi acara tidak dari luar kabupaten
B. VENDOR HIBURAN
1. Wajib menyediakan handsanitizer/cuci tangan di area
pentas seni
2. Semua crew wajib menggunakan masker tanpa terkecuali.
3. Semua crew harus sudah lolos dari Cek suhu badan
untuk memastikan steril dari virus corona (Covid-19)
kalau diperlukan ada hasil rapid test/swab.
4. Melakukan pembatasan personal di atas panggung
hiburan untuk menjaga jarak aman (sosial distance).
5. Penyanyi disaat perform tidak boleh masuk ke area
penonton
6. Dilarang ada penari dari pengunjung kecuali kru

7. Tidak ada interaksi langsung termasuk uang saweran

tidak boleh diterima dengan tangan secara langsung
tetapi langsung dimasukan ke dalam kotak yang sudah
disediakan oleh vendor hiburan.
8. Berkordinasi dengan tuan hajat untuk menentukan
pembatasan waktu pelaksaan pentas seni dan budaya.
Yaitu siang hari (mulai pkl. 10.00 s/d 11.30 WIB,
istirahat

11.30 s/d 12.30 WIB , dilanjutkan 12.30 s/d 14.30

WIB) dan malam hari (mulai pkl

19.30 s/d 22.00 WIB)

9. Segera melapor ke tim gugus tugas covid-19 setempat

bila mana menemui gejala2 yang terkait dengan covid-19
di area hiburan / pentas seni.

10. Tidak ada panggung besar/ hanya musik lesehan.

11. Untuk pementasan seni Tradisi Buroq dan Kuda
Lumping dilaksanakan di siang hari (Pukul 10.00 s/d
14.00 WIB) dan Tuan Hajat dan Pengisi Hiburan
diharuskan melibatkan aparat keamanan setempat untuk
pengamanan.
C. VENDOR PERIAS
1. Perias dan asisten diwajibkan memakai flexy glass,
masker dan sarung tangan serta menyediakan
handsanitizer & cek suhu tubuh tidak boleh lebih dari
37,3 0C.
2. Peralatan rias dan alat make up harus sudah steril.
3. Kuas lipstik sekali pakai.
4. Tidak mengaplikasikan lem bulu mata ke mata
 langsung.
5. Kostum sekali pakai langsung laundry.

6. Semua petugas wajib memakai sarung tangan.

D. VENDOR FOTOGRAFI/VIDEOGRAFI
1. Cek suhu badan semua crew tidak boleh lebih dari
37,30C.
2. Pembersihan alat.
3. Penggunaan masker, sarung tangan atau APD
4. Foto bersama berjarak.

5. Fokus beauty shoot.

6. Video ucapan selamat & himbauan protokol
kesehatan disaat kedatangan.

TELAH DIPERIKSA OLEH GUGUS TUGAS COVID-19 DESA …………………………………….

1. PADA TANGGAL : ……………………………………………………..

2. TANDA TANGAN PEMERIKSA :

a. …………………………………………………………… : …………………………………………………………

b. …………………………………………………………… : …………………………………………………………

c. …………………………………………………………… : …………………………………………………………

d. …………………………………………………………… : …………………………………………………………

3. REKOMENDASI GUGUS TUGAS COVID-19 DESA : …………………………………………………………..

4. PETUGAS YANG NANTINYA JAGA DI TEMPAT HAJATAN :

a. ……………………………………………………………………

b. ……………………………………………………………………

c. …………………………………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN TUAN RUMAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Hajatan : …………………………………………………………………………………………………………………………
Hiburan : …………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl Hajatan : …………………………………………………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa Saya :
1. Sanggup memenuhi segala ketentuan, persyaratan dan Protokol Kesehatan yang ditetapkan
Pemerintah dalam melaksanakan kegiatan Hajatan yang saya selenggarakan;
2. Bertanggung jawab atas segala akibat yang ditimbulkan;
3. Apabila dalam pelaksanaan kegiatan melanggar ketentuan saya bersedia dan tidak keberatan
kegiatan dihentikan oleh petugas yang berwenang.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari siapapun.

……………………………., ………………….2020
Yang menyatakan,

Materai

…………………………………………………

 Dilampiri Foto Copy KTP.

 SURAT PERMOHONAN IJIN HAJATAN

……………………., ……………..2020

Kepada

Yth. Kapolsek Songgom

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………
Mengajukan permohonan Ijin Hajatan dengan ketentuan :

Jenis Hajatan : …………………………………………………………………………………………………………………………

Hiburan : …………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl Hajatan : …………………………………………………………………………………………………………………………
Jumlah Undangan : …………………………………………………………………………………………………………………………
Undangan hanya dalam kabupaten/ tidak diijinkan luar kabupaten brebes.
Demikian permohonan yang kami sampaikan, atas terkabulnya disampaikan terima kasih.

Mengetahui : Pemohon,
Kepala Desa ………………..

……………………………………………. ………………………………
Mengetahui : Mengetahui :
DANRAMIL SONGGOM CAMAT SONGGOM
 ………………………………………. …………………………………………………………..

CEKLIST PEMERIKSAAN IJIN HAJATAN GUGUS TUGAS COVID 19 KECAMATAN

An. ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Rencana Pelaksanaan : ………………………..

PERSYARATAN
N
KETENTUAN MEMENUHI TIDA KET
O
K
A. TUAN HAJAT
1. Surat Permohonan
2. Surat Pernyataan Tuan Rumah Bermaterai
3. Rekomendasi Gustu Covid-19 Desa
4. Rekomendasi Gustu Covid-19 Kecamatan
5. Membuat Antrian Dengan Jarak 1 Meter.
6. Tuan Rumah menyediakan masker untuk tamu undangan
yang belum / lupa memakai masker.
7. flexy glass dan atau masker untuk panitia, tuan
rumah dan mempelai
8. menyediakan tempat cuci tangan/handsanitizer dipintu
masuk
9. Alat pengecek suhu / termometer gun infrared, semua
yang hadir suhu tubuh max 37,3 C
10. Himbauan untuk jaga jarak, selalu memakai masker dan
tidak bersalama/berpelukan
11. Jadwal pembatasan waktu dan kapasitas ruangan max 50
%
12. Pembatasan waktu pelaksanaan pentas seni dan budaya
13. Menggunakan selotif area untuk menandai jaga jarak
fisik dan terutama diarea antrian makanan (bila digedung)
14. Konsumsi bagi tamu tidak ada prasmanan, semua
makanan sudah disiapkan petugas (nasi kotak + air
mineral).
15. Jika pelaksanaan dirumah tidak diperkenankan makan
besar ditempat, makanan dalam bentuk brekat atau roti
yang bisa dibawa pulang. Kalaupun ada makanan kecil
atau jajanan harus dalam kondisi terbungkus sehingga
tidak terkontaminasi oleh tangan dan droplet
(menggunakan dus)
16. Tuan rumah selalu menjaga kebersihan peralatan
makan dan minum untuk tamu undangan.
17. perisai flexy glass diantara meja yang saling
behadapan bila digedung (tempat duduk dengan jarak
minimal 1 M dan tidak berhadap hadapan).
18. Acara foto – foto bersama diminimalisir, berjarak dan
tidak ada interaksi langsung (tidak boleh
salaman/berpelukan)
19. Untuk undangan bisa melalui virtual atau
 konvensional, dengan syarat didalam kertas undangan
disediakan tisu basah.
20. Sumbangan memakai kotak sumbangan.
21. Menyiapkan personil Gugus Tugas Covid-19 untuk
memantau dan mengawasi jalanya kegiatan agar sesuai
dengan protocol kesehatan.
22. Menyiapkan personil d a n pe r a l a t a n u nt u k
m e l a ku ka n pe ny e m pr ot a n d e s i nf e kt a n s e c a r a
be r ka l a a g a r t e m pa t s e l a l u s t e r i l .
23. Memasang gambar denah area tamu undangan untuk
memandu lalu lintas masuk dan keluarnya tamu
undangan.
24. Segera melapor ke tim gugus tugas Covid 19 setempat
bilamana menemui gejala –
gejala yang terkait dengan Covid 19 di area kegiatan.
25. Undangan dan pengisi acara tidak dari luar kabupaten
B. VENDOR HIBURAN
1. Wajib menyediakan handsanitizer/cuci tangan di area
pentas seni
2. Semua crew wajib menggunakan masker tanpa terkecuali.
3. Semua crew harus sudah lolos dari Cek suhu badan
untuk memastikan steril dari virus corona (Covid-19)
kalau diperlukan ada hasil rapid test/swab.
4. Melakukan pembatasan personal di atas panggung
hiburan untuk menjaga jarak aman (sosial distance).
5. Penyanyi disaat perform tidak boleh masuk ke area
penonton
6. Dilarang ada penari dari pengunjung kecuali kru

7. Tidak ada interaksi langsung termasuk uang saweran

tidak boleh diterima dengan tangan secara langsung
tetapi langsung dimasukan ke dalam kotak yang sudah
disediakan oleh vendor hiburan.
8. Berkordinasi dengan tuan hajat untuk menentukan
pembatasan waktu pelaksaan pentas seni dan budaya.
Yaitu siang hari (mulai pkl. 10.00 s/d 11.30 WIB,
istirahat

11.30 s/d 12.30 WIB , dilanjutkan 12.30 s/d 14.30

WIB) dan malam hari (mulai pkl

19.30 s/d 22.00 WIB)

9. Segera melapor ke tim gugus tugas covid-19 setempat

bila mana menemui gejala2 yang terkait dengan covid-19
di area hiburan / pentas seni.

10. Tidak ada panggung besar/ hanya musik lesehan.

11. Untuk pementasan seni Tradisi Buroq dan Kuda
Lumping dilaksanakan di siang hari (Pukul 10.00 s/d
14.00 WIB) dan Tuan Hajat dan Pengisi Hiburan
diharuskan melibatkan aparat keamanan setempat untuk
pengamanan.
C. VENDOR PERIAS
1. Perias dan asisten diwajibkan memakai flexy glass,
masker dan sarung tangan serta menyediakan
 handsanitizer & cek suhu tubuh tidak boleh lebih dari
37,3 0C.
2. Peralatan rias dan alat make up harus sudah steril.
3. Kuas lipstik sekali pakai.
4. Tidak mengaplikasikan lem bulu mata ke mata
langsung.
5. Kostum sekali pakai langsung laundry.

6. Semua petugas wajib memakai sarung tangan.

D. VENDOR FOTOGRAFI/VIDEOGRAFI
1. Cek suhu badan semua crew tidak boleh lebih dari
37,30C.
2. Pembersihan alat.
3. Penggunaan masker, sarung tangan atau APD
4. Foto bersama berjarak.

5. Fokus beauty shoot.

6. Video ucapan selamat & himbauan protokol
kesehatan disaat kedatangan.

TELAH DIPERIKSA OLEH GUGUS TUGAS COVID-19 KECAMATAN

1. PADA TANGGAL : ……………………………………………………..

2. TANDA TANGAN PEMERIKSA :

a. …………………………………………………………… : …………………………………………………………

b. …………………………………………………………… : …………………………………………………………

c. …………………………………………………………… : …………………………………………………………

d. …………………………………………………………… : …………………………………………………………

3. REKOMENDASI GUGUS TUGAS COVID-19 KECAMATAN : ……………………………………………………..

4. PETUGAS YANG NANTINYA JAGA DI TEMPAT HAJATAN :

d. ……………………………………………………………………

e. ……………………………………………………………………

f. …………………………………………………………………..