SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : (L / P)
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Nomor Kontak : …………………………………………………

Dalam upaya pengendalian kemungkinan penularan kasus covid-19 kepada orang

lain di sekitar termasuk keluarga, dengan ini mengajukan kesanggupan untuk
melakukan ISOLASI MANDIRI di rumah selama 14 hari dan atau sampai waktu yang
telah ditentukan, dengan keterangan :

Alamat Isolasi Mandiri : ………………………………………………………

Daftar anggota keluarga : 1…………………………………………………….

tempat isolasi 2. …………………………………………………..
3. …………………………………………………..
4. …………………………………………………..

Dengan ketentuan kesanggupan menjalankan kewajiban sebagai berikut :

1. Selalu tinggal dirumah dan tidak melakukan kontak/interaksi dengan masyarakat
luar selama 14 (empat belas) hari sejak masuk rumah isolasi.
2. Tidak keluar rumah/berpergian dan tidak ke ruang publik 24 jam sehari selama
14 hari
3. Menggunakan kamar terpisah dari anggota keluarga lainnya.
4. Menjaga jarak setidaknya 1 meter dari anggota keluarga lain setiap melakukan
aktivitas di dalam rumah
5. Menggunakan selalu masker selama masa isolasi diri.
6. Menghindari pemakaian bersama peralatan makan (piring, sendok, garpu,
gelas), dan perlengkapan mandi; (handuk, sikat gigi. gayung) dan linen/seprai
7. Menerapkan Perilaku Hidup Bersih Sehal (PHBS) dengan mengosumsi
makanan bergizi dan mencuci tangan secara rutin dengan sabun dan air
mengalir bagi dirinya dan keluarga.

8. Bersedia dilakukan pemantauan dan pengawasan oleh satgas covid-19 desa

dan/atau petugas kesehatan setempat serta secara kooperatif melakukan
komunikasi dan interaksi dengan petugas kesehatan melalui alat komunikasi
(handphone).
9. Ketentuan ijin mengeluarkan dari masa isolasi mandiri harus atas ijin dan
rekomendasi satgas covid-19 kecamatan dan desa beserta petugas kesehatan
(Puskesmas) setempat
10. Menjamin anggota keluarga yang lain tidak tertular infeksi covid-19.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ISOLASI RUMAH saya buat dengan

penuh tanggung jawab, dan dalam keadaan sadar serta tidak ada paksaan dari
pihak manapun. Apabila saya tidak mematuhi protokol Isolasi Mandiri, maka saya
siap dipindahkan ke Safe House Pemerintah Kabupaten Malang.

………………………………………

Yang membuat pernyataan

----------------------------------------------

DIKETAHUI OLEH :

A. Babinsa : ……………………… (……………………….)

B. Bhabinkamtibmas : ……………………… (……………………….)

C. Kepala Desa : ……………………… (……………………….)

D. Perawat Desa : ……………………… (……………………….)